食管癌热门话题辩论撷英：食管癌围术期临床营养支持疗法

　　在近期结束的第12届全国食管癌学术大会期间，大会执行主席之一、来自北京大学肿瘤医院的陈克能教授创新性地筹划和组织了一场别开生面的中青年医师专题辩论赛，为全国胸外科界的年轻精英们提供了一个展示舞台。论坛名誉主席为中国医学科学院肿瘤医院的赫捷院士和中山大学肿瘤防治中心的戎铁华教授，主席为中山大学肿瘤防治中心的傅剑华教授和天津市肿瘤医院的于振涛教授，执行主席分别是中山大学肿瘤防治中心的刘慧教授、上海交通大学附属胸科医院的方文涛教授和陈克能教授。本次辩论赛的4个辩题分别是：食管癌手术淋巴结清扫（一定三野清扫对比选择性清扫）、食管癌手术未来角色（永远的食管癌根治术对比放化疗后的挽救手术）、食管癌术后营养支持（肠内营养对比肠外营养）、食管癌临床试验的未来（真实世界大数据临床研究对比基因分型的精准临床研究）。下面将撷取其中精华内容与读者分享。

　　正方（应行肠内营养疗法）

　　唐鹏（天津市肿瘤医院）

　　张文平（长治医学院附属和平医院）

　　耿庆（武汉大学人民医院）

　　胡祎（中山大学肿瘤防治中心）

　　反方（应行肠外营养疗法）

　　杜铭（重庆医科大学第一医院）

　　宋平平（山东省肿瘤医院）

　　侯晓彬（解放军总医院）

　　付茂勇（川北医学院附属医院）

　　点评专家：

　　李印（河南省肿瘤医院）

　　韩泳涛（四川省肿瘤医院）

　　柳硕岩（福建省肿瘤医院）

　　正方主辩发言

　　“进食困难”是食管癌患者的典型症状，术前营养不良发生率高达60%～70%。营养支持路径已逐步由肠外营养过渡到肠内营养。肠内营养（EN）是指通过口服或管饲给予营养液，用于补充机体所需的全部或部分营养。EN的作用不仅是维持营养状况，更重要的是维持内脏器官的各项生理功能。

　　目前EN疗法途径有：口服、经鼻途径（鼻胃管、鼻肠管）、经胃途径（手术胃造瘘、内镜下经皮胃造瘘、X线下经皮胃造瘘）、经肠途径（空肠造瘘）。EN制剂主要分为：氨基酸型、短肽型肠内营养制剂（要素型）和整蛋白型肠内营养制剂（非要素型）。添加免疫营养物包括氨基酸（精氨酸、谷氨酰胺）、多不饱和脂肪酸、核酸和具有抗氧化作用的微量营养素。

　　对有营养风险者，推荐术前1周口服或管饲肠内免疫营养制剂，可大大降低术后感染发生率。术后推荐使用空肠造瘘，术后第1天用输液泵匀速滴注稀释后肠内营养乳剂500ml，滴速20～30ml/h。术后第2、3天逐渐增加剂量和滴速。输注期间应注意“三度”——浓度、速度和温度。应用专业剂型营养乳剂、输注泵、加温器以免刺激肠道而引起腹胀、腹泻。

　　目前，美国营养学会、欧洲营养学会及中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗委员会都将EN作为围术期首选疗法，即“只要肠道有功能，就要尽早合理使用”。

　　反方主辩发言

　　肠外营养（PN）是指从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（TPN）。TPN通常经中央静脉途径。

　　营养及代谢评定贯穿于整个疗法过程。谷氨酰胺是体内含量最多的游离氨基酸，当机体处于长时间严重应激情况下，其合成不能满足机体所需。临床上将其制备成双肽制剂，以达到输注补充的目的。ω-3不饱和脂肪酸是人体自身不能合成的，除了能为患者提供部分热量以外，还能调节免疫应答，同时也能有效逆转由于PN导致的肝脂肪变性并促进肝功能恢复，这对于营养支持时选择合适营养素有指导作用，可有效减少相关并发症的发生。

　　对术后患者给予PN是非常重要的措施，可纠正负氮平衡和低营养状态，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。PN的优势在于可精确控制摄入能量、营养成分及比例，并可短时间内为人体提供能量，起效快，短时间内提高耐受手术能力、降低并发症发生率和死亡率。特别是在高代谢情况下或存在消化道功能障碍时，PN有明显优势。因此，围术期主张首选PN。

　　专家点评

　　临床营养支持在外科治疗中的重要性越来越受到重视，已成为综合治疗的重要组成部分。

　　在此，要提出非常重要的两点。首先，在正方陈述中提到了“术前营养支持疗法”的观点。营养支持疗法不仅局限于术后，术前营养支持原则是给身体充足且全面均衡的营养素，让身体可在术后有足够原料来分裂增生新细胞修复伤口，利于调控免疫、内分泌等功能并修复组织，最终促使患者康复。这对于食管癌围术期患者恢复，减少术后并发症，有重要临床意义。其次，反方指出，术后肠功能的完全恢复是一个逐步的过程，因此，单独应用EN，在术后早期阶段不可能全部满足机体需要。

　　正如两方选手所阐述的，EN和PN均有一定优势，同时存在某些不足，因此，进行临床营养支持，EN离不开PN，同时，PN不应离开EN，脱离EN谈PN及脱离PN谈EN均是片面的。在临床实践工作中，应根据实际情况，因地适宜，才能更好促进患者康复。二者合理联用才能获得最佳的临床疗效。