感控专家聊评审丨第23期：多重耐药菌管理合作机制你问我答 / 开普饭

作者：王超（江西省中西医结合医院）

审稿：廖丹（广西妇幼保健医院）

为了让大家更好的理解和落实新版评审各项条款，SIFIC感染官微正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，将从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。

《三级医院评审标准（2020年版）》第三部分“现场检查”第十大点“医院感染管理与持续改进”的第一百二十九条：有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。应用微生物室检测和医院感染管理数据信息指导临床合理使用抗菌药物。对照新版评审标准，如何做好多重耐药菌的管理，本期专栏邀请到江西省中西医结合医院王超主任给大家一一解惑。

一、多重耐药菌预防与控制的重点部门与重点人群有哪些？

2011年卫生部发布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中明确指出：医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。

二、什么是多重耐药菌？临床主要多重耐药菌包括几类几种？

多重耐药菌是指细菌同时对3类或3类以上 (每类中至少1种或1种以上) 结构不同、作用机制不同的抗菌药物不敏感（包括中介和耐药）的现象（不包括天然耐药）。

2015年，《国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知》中，13项医院感染管理质量控制指标中提及的多重耐药菌主要包括“五类七种”：

第一类：耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）①大肠埃希菌；②肺炎克雷伯菌；

第二类：③耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；

第三类：耐万古霉素肠球菌（VRE）④粪肠球菌；⑤屎肠球菌；

第四类：⑥耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRABA）

第五类：⑦耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CRPAE）。

2014年，美国CDC首次将18种耐药严重的细菌分为“紧急”、“严重”和“值得关注” 3个威胁等级，而“紧急”级别威胁中占据首位的正是耐碳青霉烯的肠杆菌（CRE），CRE称之为“噩梦细菌”（“超级细菌”）。

三、需要哪些部门共同参与多重耐药菌管理合作？

这些部门包括院感科、微生物室、药学部、护理部、医务部、临床科室、后勤保障部及信息科。

四、各部门的分工职责分别是什么？

多重耐药菌（MDRO）发生与传播的影响因素多，比如抗菌药物使用情况、消毒与隔离水平、手卫生依从性和环境卫生学等，涉及多个学科与部门，应建立多学科协作体系。

1、微生物室：负责多重耐药菌的诊断和监测，是发现多重耐药菌的第一关。如何保证监测管理的及时性和严密性？可以参考部分医院在分离出多重耐药菌后，设立专门登记本《多耐药菌监测登记本》进行登记，按危急值通知临床科室告知医院感染管理科和送检的临床科室，报告单上必须标记“多重耐药菌，请接触隔离”等字样。也可以建立有效的信息沟通体系，形成不同级别的医院感染监测、报告和数据共享平台，使得检验、院感、临床科室能在第一时间拿到监测信息。

监督临床科室送检的标本类型、送检时间以及采集方法，规范并提高临床微生物标本的送检率及标本合格率；至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。

2、医务科：负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施，在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。

3、护理部：主要督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施，在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。

4、药剂科：药学部定期抽查临床各科室病历进行处方点评，与临床科室及时沟通不合理用药情况；指导临床科室结合患者实际情况合理用药；完善特殊类抗菌药物使用前病原学送检；严格限制特殊类抗菌药物的使用。定期公布各科室临床抗菌药使用及耐药情况，每季度公布使用排名前十位抗菌药名单。

5、院感科：

（1）对重点科室开展多学科联合培训，包括医院感染管理科、药学部、检验科、感染科等多个学科专家对重点科室逐个开展MDROs相关知识培训，分管院领导、医务处、护理部等全程参与。

（2）督导临床科室多重耐药菌防控措施的落实情况，对临床MDRO感染/定植患者的安置，诊疗器械的使用，隔离标识、解除隔离标准，规范使用抗菌药物，医务人员标准预防等执行情况进行指导与督查；对发现的问题及时沟通反馈，并以书面形式下发整改通知书，追踪整改结果。根据拟定的MDRO质量考核标准进行月考核，与绩效挂钩，实施持续质量改进，每季度进行汇总分析并向全院通报多重耐药菌感染情况。

6、临床科室：

（1）医生开具接触隔离医嘱，尽量单间隔离，无条件的同种病原菌同处一室；告知所有工作人员做好接触隔离措施，并记录入次日交班重点内容；填写耐药菌分析表并登记完整患者及其细菌耐药信息。

（2）护士执行隔离医嘱，在病区内落实接触隔离措施；遇到此类患者转院、转科、进行辅助检查时，与相应科室做好交接并记录，双签字。

（3）科室将多重耐药菌检出情况列为每日晨会交班内容，分析多重耐药菌的来源及制定隔离诊疗方案，科室认真实施耐药菌消毒隔离制度，严格手卫生、规范使用抗菌药物 , 积极送检标本发现聚集感染及时上报。

7、后勤部门：开展针对多重耐药菌患者的保洁工作流程培训，优化清洁消毒程序，增加清洁消毒频次。由医院感染管理科专职人员定期进行环境卫生学采样，以掌握各重点病房内多重耐药菌的环境物表携带率，及时发现环境清洁消毒工作中存在的问题。

8、信息科：在医院感染监测系统、临床科室的电子病历、护士信息系统、检查预约系统以及其他医技科室系统设置自动预警提示，各部门统一协作，有针对性地对多药耐药菌患者实施全流程管理，电子病历系统中设置一键开具隔离医嘱和一键开具解除隔离医嘱按钮。

PS：以上为一些医院多重耐药菌管理经验分享仅供参考，建议大家根据自己医院实际情况制定。

五、院感科如何组织多部门对多重耐药进行管理？

由院感科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，并要求相关科室执行；
组织或参与多学科多重耐药菌感染病例会诊；
院感科至少每半年向全院公布多重耐药菌感染情况。多部门的协作机制将加强院感科与医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，可以组织联合督导，问题分析与解决，避免院感科单枪匹马，孤军奋战，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，达到由于多部门联合干预，取得成效。

六、三甲评审专家如何检查？

1. 制度制定及落实

先查看医院多重耐药菌的组织管理及其职责、履职情况；规章制度及落实；开展了目标性监测、暴发的报告与处置；多重耐药菌的监控；参与抗菌药物的管理；有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进；有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制；

2. 有预防多重耐药感染措施培训追踪

（1）到检验科微生物室查看多重耐药菌的目标性监测登记，并记录下来到相应科室查看。

（2）到临床科室实地查看多重耐药菌患者的消毒隔离措施落实情况；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；转科、外出检查、手术通知是否告知，现场提问医生、护士、保洁员等相关人员多重耐药菌的预防与控制措施。

（3）现场查看科室相关记录资料如：多重耐药菌的交接班登记、多重耐药菌预防与控制相关措施依从性督查表、消毒记录等，与实际落实情况情况是否相符。

3.持续改进

对于多重耐药菌管理环节中出现的问题，有分析，有改进，有落实，形成闭环管理。

七、需建立哪些相关的表格及流程（以下表格供参考）？