治疗青少年寻常痤疮，螺内酯怎么用？

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螺内酯可能是一种安全、有效的青少年寻常痤疮治疗方法。

寻常痤疮是影响青少年的最常见皮肤病，患病率为70%-87%，主要由于青春期大量分泌雄激素所致，临床表现为面部、胸部和背部发生轻度至重度的炎性囊性痤疮。

寻常痤疮的治疗标准是：轻度病例以局部疗法为主，重度病例使用抗生素或口服维A酸类药物。近年来，由于螺内酯、醛固酮拮抗剂和利尿剂有抗雄激素作用，也有用于寻常痤疮。

螺内酯推荐用于使用口服避孕药、对标准治疗无效或禁忌、有高雄激素血症表现，或在十余岁时出现迟发性或持续性反复性寻常痤疮的女性。由于潜在的副作用，此前螺内酯不建议青少年服用。然而，目前有关成人的研究数据表明，螺内酯的大多数副作用较轻微。具体如何，让我一起看一看。

寻常痤疮发病机制中的主要事件

寻常痤疮发病是多因素作用的结果。青春期雄激素水平升高会刺激皮脂腺和角质形成细胞，导致皮脂分泌的增加和角质形成细胞异常增殖，过多的角质形成细胞形成角栓，阻塞毛囊皮脂腺导管，皮脂和角质碎屑的结合物形成不可见的角栓，称为微粉刺。微粉刺中多余的皮脂会破坏毛囊皮脂腺单元（PSU）中的可扩散氧气，为痤疮丙酸杆菌提供厌氧生长培养基。此外，皮脂的过量生产为细菌在PSU中快速繁殖提供了营养来源。表1总结了寻常痤疮的发病机制。

表1.痤疮发病机制中四个主要事件

雄激素在痤疮中的作用

痤疮患者中的雄激素水平通常高于对照组，雄激素不敏感综合征患者不会出现痤疮。雄激素与雄激素受体结合，后者在皮脂腺基底层和毛囊角质形成细胞的外毛根鞘中表达。循环雄激素主要由性腺和肾上腺产生，它们也从肾上腺前体激素脱氢表雄酮硫酸盐（DHEA）硫酸脂中局部衍生。

此外，Ⅰ型5α还原酶是一种催化雄激素形成的酶，如睾丸激素和二氢睾丸激素，在皮脂腺中大量表达，并且Ⅰ型5α还原酶可局部产生二氢睾丸（DHT），进一步增加皮脂产生。

螺内酯治疗寻常痤疮安全吗？

螺内酯可阻断雄激素受体并抑制DHT与目标组织（如皮肤）中的核和胞质受体结合，通过增加睾丸激素的清除率来增加肝脏羟化酶的活性，降低5α-还原酶的活性。它还会增加类固醇激素结合球蛋白（SHBG）的水平，减少循环中的游离睾丸激素。

研究表明，螺内酯在体外可减少雄激素刺激的皮脂细胞增殖，并以剂量依赖性方式抑制皮脂活动。由于这个能力，螺内酯已用于治疗房颤。

目前，螺内酯推荐用于下列女性人群：经历经前期发作，使用口服避孕药、对局部治疗、口服抗生素或异维A酸标准治疗无效，不适合口服异维A酸，有高雄激素血症临床症状，同时有经前综合征症状，或在青少年时期出现迟发性或持续性复发性房室性心动过速者。

然而，尽管有非常重要的证据（但质量不高）说明它可以减少炎症性房室病变的数量，但关于螺内酯对房室传导的益处和潜在危害仍缺乏高质量的证据。

青春期痤疮与皮脂分泌增加有关，但还有其他导致雄激素水平异常的原因。女性雄激素水平升高的最常见原因是多囊卵巢综合征（PCOS）。但是，诊断青少年PCOS特别困难，因为医生不会怀疑月经周期正常的青少年患有PCOS。

尽管螺内酯具有治疗痤疮的潜在功效，但由于潜在的不良事件，此前临床医生会避免用于青春期痤疮人群。在一项螺内酯治疗痤疮的长期研究中，最常见的副作用是利尿（29%）、月经不调（22%）和乳房压痛（17%）。其他较不常见的副作用包括头晕、头痛、恶心和乳房增大。证据还不足以支持严重的副作用，例如高钾血症和癌症风险增加。在974名服用螺内酯的痤疮女性中，没有观察到持续性的和具有临床意义的高钾血症病例。

但是，将螺内酯与某些药物合用时，可能会发生与高钾血症相关猝死。特别是磺胺甲噁唑和甲氧苄啶已确定与螺内酯联用会引起严重的高钾血症，可能导致心源性猝死。因此，有共病的患者或正在服用可能损害肾脏排钾药物的患者，有必要常规监测血钾。另外，一个重要的考虑因素是螺内酯的副作用存在剂量依赖性，在接受低剂量螺内酯（50-100 mg/d）的女性中，66%女性的痤疮有明显改善。

螺内酯可能有致畸作用。因此，临床医生会慎用于育龄期女性。然而，这种致畸作用仍不甚确定。尽管螺内酯归类为妊娠C类，但它已被美国FDA批准用于治疗孕妇水肿。在对子宫内暴露于螺内酯的雄性动物和人类的系统研究中发现，当以高剂量（200 mg/d）和小于100mg的剂量服用螺内酯时，有观察到动物中暴露雄性的女性化改变。在对使用螺内酯治疗肾脏疾病的研究中，没有证据表明日剂量高达400 mg的后代出现女性化现象。

综上所述，在动物和人类模型中观察到的螺内酯作用表明，低剂量螺内酯在育龄妇女中可能较安全，尤其是对使用口服避孕药或没有性生活的妇女。

先前的研究表明，螺内酯治疗寻常痤疮可能优于抗生素，同时可避免抗生素耐药。然而，抗生素和维A酸类药物更常用于寻常痤疮而非口服螺内酯。口服抗生素前服用螺内酯可能会改善女性痤疮患者的预后，因为它同样有效并且消除了产生抗生素耐药性的风险。目前，痤疮治疗指南提倡在轻中度病例中联合使用外用药物，对于严重或难治性痤疮病例保留使用系统疗法。

在临床实践中，局部单药治疗可能疗效不足，全身治疗可作为局部治疗的补充，以另患者满意。Lessner等人建议在外用维A酸类药物中加入螺内酯，对女性成年痤疮的清除效果优于单用维A酸类药物。

因此，学者指出，低剂量螺内酯可单药治疗，或与青少年痤疮的标准疗法联用以改善预后，但是，由于潜在致畸风险，育龄期女性应慎重，可配合口服避孕药使用。

小结

学者最终建议将螺内酯用于以下病例（注：仅供参考）：

1. 青少年寻常痤疮频繁爆发。

2. 需要或长期接受抗病毒治疗的青少年。

3. 有维A酸类药物使用禁忌或不能耐受的青少年。

4. 有高雄激素血症疑似症状的青少年。

参考文献：

Rachita Dhurat,Deepti Shukla,et al.Spironolactone in adolescent acne vulgaris.Dermatol Ther.2020,Online ahead of print.

本文首发：医学界皮肤频道

本文作者：清心

责任编辑：茜茜

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