原发性肾病综合征不同病理类型的中西医治疗之三
膜性肾病
临床特点：
1.好发于中老年，男性多于女性。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁
2.隐袭起病。
3.NS发生率高（约占70-80%）。
4.部分病人有镜下血尿（约占40%），但无肉眼血尿。
5.疾病进展缓慢，一般在发病5-10年后才出现肾功能损害及高血压。
6.本病极易发生血栓栓塞性并发症（文献报道肾静脉血栓发生率高达30%-60%）。
病理特点：
1.免疫病理：IgG和C3沿肾小球毛细血管壁呈高亮度细颗粒状沉积。（Ⅳ、Ⅴ期除外）。
2.依据光镜和电镜观察的病变可分为五期。
2.1 1期膜性肾病
2.1.1光镜：肾小球无明显病变，仅见空泡变性，上皮下有少量嗜复红蛋白沉积。
2.1.2电镜：GBM无明显病变，仅见上皮下出现少量电子致密物，上皮细胞广泛的足突融合。
2.2 Ⅱ期膜性肾病
2.2.1光镜：GBM弥漫性增厚，上皮下多数嗜复红蛋白沉积，GBM钉突形成。
2.2.2
电镜：GBM弥漫性钉突状增厚，钉突间可有电子致密物沉积，上皮细胞足突广泛融合。
2.3 Ⅲ期膜性肾病
2.3.1光镜：GBM高度增厚，GBM内多数嗜复红蛋白沉积，GBM链环状结构形成，系膜基质轻至中度增生。
2.3.2电镜：GBM高度增厚，GBM内多数有电子致密物沉积，系膜基质增生，上皮细胞足突广泛融合。
2.4 Ⅳ期膜性肾病
2.4.1光镜：GBM高度弥漫性增厚，GBM内可有空隙，但无典型的链环状结构；毛细血管狭窄，系膜基质增多，节段性或球性硬化，最终发展为硬化性肾小球肾炎生
2.4.2电镜：GBM高度弥漫性增厚，多少不等电子致密物沉积，体积、数量密度呈多样性。电子致密物吸收后遗留虫噬样空洞区；系膜基质增多，血管闭塞。
2.5テ谀ば陨霾。ㄎ收期）
光镜和电镜均基本恢复正常。
西医治疗
1.I期病例应力争缓解，多于60％的I期膜性肾病综合征病例可治疗缓解，II期以上膜性肾病很难治疗。
2. 膜性肾病治疗应激素及细胞毒药物（常选环磷酰胺或苯丁酸氮芥）联合应用，无效时可试用环孢素A 。
3. 激素加霉酚酸酯治疗部分膜性肾病（包括II期）病例，也有较好疗效。
4. 膜性肾病很易发生血栓栓塞并发症，应注意进行防治。
中医辨证治疗 病机特点 1. 脾肾气虚是本病的基本病机。 1.1先天禀赋异常，脾肾柔弱；或后天调摄失宜，以致中年以后体质渐衰，脾肾气虚。以脾为制水之脏，功在升清降浊，肾为主水之脏，职司封藏泄浊，脾虚则水无所制而泛滥，肾虚则水失所主而妄行，水湿外淫肌肤，内排脏腑而出现面肢水肿，胸腹腔积液；若脾虚则精微失升而下陷，肾虚则精微失藏而外泄则又可导致蛋白尿，故脾肾气虚是膜性肾病形成的基本病机。 1.2 病情久延，可出现气伤及阳而导致脾肾阳虚之病理机转，或可因津液化水，精微流失，药邪伤阴以及气不化津而见肾阴亏虚之病机转化。 2. 瘀水互结是本病病机的重要方面。 2.1病程中常因气虚无以推血，则血必有瘀；气虚行水无权，水湿内聚。瘀、水既成之后又可作为新的致病因素，而阻滞经络，障碍气化，从而使瘀、水为患日趋加甚。 2.2病程中又常出现水病及血，血病及水，水、瘀互为因果，交相济恶，形成瘀水互结之病理。 3. 湿热内蕴是本病病机中的主要内容。 3.1脾肾气虚，水湿不化，则易于招引外邪，以致湿热之客邪再至，内外相引而为害。 3.2水瘀积久，氤蕴化热，或激素热化，热蒸湿动，从而形成水、热、瘀相互攀援，纠集结聚，互资其恶，狼狈为奸之势，常可导致水肿、蛋白尿加重，甚至出现下关闭塞，溺毒内聚，中焦气逆，呕恶之下关上格之“关格”危候。 辨证论治 1. 瘀水交阻 【主证】全身浮肿，面色黧黑萎黄，腰痛固定，口中粘腻，小便短少，大便不畅，舌质暗紫或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉沉滑或弦滑。 【治法】化痰利水，活血消瘀。 【方药】桂枝茯苓丸加减：桂枝，茯苓，桃仁，丹皮，赤芍药，益母草，炙甘草。
2.湿热内蕴
【主证】浮肿尿少，口苦口粘，脘闷纳呆，大便粘滞，苔黄粘腻，脉濡数或滑数。
【治法】清利湿热，疏通三焦
【方药】三仁汤加减：薏苡仁、白蔻仁、杏仁、炒槟榔、法夏、黄柏、黄芩、山子、滑石、生甘草。 3. 脾肾气虚 【主证】面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，胸闷脘痞，纳呆便溏，腰酸刺痛，舌质暗淡或有瘀斑，苔白腻，舌边有齿痕，脉细弱。 【治法】补脾益肾，利水消瘀 【方药】益气补肾汤加减：人参，黄芪，白术，茯苓，山药，山茱萸，半夏，橘红，桃仁，红花，炙甘草，大枣。 临证心得 1. IMN是慢性肾小球疾病中治疗较为困难的一种病理类型。对于MN的治疗，激素和免疫抑制剂效果不能肯定。因此，非特异性治疗越来越受到重视，包括减少蛋白尿、降压、调脂、抗凝及抗血栓等。临床的我们发现，较长期应用大剂量的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及ATⅡ受体拮抗剂(ARB)除能降血压外，还能降低蛋白尿，保护肾功能。钙通道阻滞剂可用于降血压同时又能辅助ACEI和ARB的降尿蛋白作用。雷公藤制剂对降低MN的蛋白尿也有一定的疗效，目前认为对于非育龄期患者，可以给予常规剂量的雷公藤多甙片等。适可运用他汀类(Statins)药物既能降低IMN患者的胆固醇，又能减少蛋白尿，保护肾功能，与ACEI类药物联用效果更好，尤其是单用ACEI不能降低蛋白尿的重度肾损害患者。抗凝及抗血栓类药诸如潘生丁、华法令、肠溶阿斯匹林、尿激酶以及低分子肝素等，有防治膜性肾病血栓栓塞并发症的作用，并能一定程度的减少尿蛋白，改善肾功能。 2. 膜性肾病病的早期治疗以清热利湿、益气活血为主，中后期以健脾补肾、化瘀利水为要，若浮肿、血浆蛋白低加服黑料豆丸，可重用黄芪、当归；浮肿较重患者可口服生黄芪粉或以黄芪注射液静脉滴注配合治疗。益气活血应贯穿治疗始终，笔者曾以补阳还五汤化裁用于治疗各期IMN常收到满意的临床疗效，该方堪称是益气活血之代表方。 3. 本病基底膜增厚之病理变化可归于中医微观辨证之“瘀血”证;而补体活化, 免疫复合物在上皮下沉积则属微观辨证之湿热或热毒之候。余江毅等人的实验研究显示，免疫复合物性家兔肾小球肾炎的病理改变与人类肾病湿热症型的病理改变十分类似，故清热利湿也是临床治疗不可忽视的方面。湿热之性粘腻滞着，s蕴不化，易生难消，且如抽蕉剥笋，层出不穷。并常于瘀血互相攀援，从而成为疾病缠绵不愈的关键。临床上笔者治疗湿热蕴结者，最喜用三仁汤，是方以杏仁开上，白蔻畅中，薏仁导下，具有疏利三焦，宣展气机，通调水道之功，以收湿祛热孤之效。若此方伍以黄柏，黄芩、山子等清热、解毒、燥湿之品，则孤热无湿恋滞亦常随手可除。
局灶节段性肾小球硬化
临床特点
1.好发于青少年，男多于女。
2.隐袭起病。
3.肾病综合征发生率高（约占50%-75％），血尿发生率也很高（约75％），可见肉眼血尿（约20％）。
4.本病确诊时常已有肾功能减退及高血压。
5.本病还常出现肾性糖尿等近端肾小管功能障碍。
病理特点 1.光镜： 1.1局灶节段性分布。 1.2系膜基质增多和血浆蛋白沉积为主，可有少数系膜细胞增生。 1.3早期出现于深部皮质和皮髓质交界处。 1.4晚期呈现弥漫肾小球硬化。
1.5依病变的节段分布和特点可分为5个病理亚型：①非特异型：至少1个肾小球节段性系膜基质增多，导致毛细血管腔闭塞。可有节段性毛细血管壁的塌陷而无相应的足细胞增生。必须排除门周型、细胞型、顶端型、塌陷型。以下4种类型在疾病的进展中均可发展到此型。②门周型：至少1个肾小球呈现门部周围有玻璃样变，伴或不伴硬化。常有小动脉玻璃样变，有时与门周玻璃样变相连。节段病变的肾小球＞50%必须为门周硬化和/或玻璃样变。其他肾小球可有节段性或球性硬化。肾小球肥大和粘连常见，泡沫细胞和足细胞增生肥大不常见。可见于原发性FSGS，也可见于继发性FSGS（肾单位减少或肾小球高压，此时常伴肾小球肥大）。必须排除细胞型、顶端型、塌陷型。③细胞型：至少1个肾小球毛细血管内增生，累及至少25%的血管袢，增生的细胞包括泡沫细胞、巨噬细胞、内皮细胞和系膜细胞，也可见中性粒细胞和淋巴细胞，并可见核固缩及核碎裂，毛细血管腔因细胞增生而扩张，并导致毛细血管腔闭塞。病变节段表面可见足细胞肥大和增生（不是必备的表现）。肾小球肥大不常见。必须排除顶端型和塌陷型。④顶端型：至少1个肾小球节段性病变累计尿极，尿极必须明确。病变必须或有粘连，或有足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞融合。有时病变的血管袢疝入肾小管。受累的节段常见足细胞肥大或增生。可见肾小球肥大（不多见），系膜增生及玻璃样变，常见泡沫细胞，小动脉也可见玻璃样变。必须排除塌陷型和任何门周型硬化。⑤塌陷型：至少1个肾小球有节段性或球性毛细血管袢塌陷，其表面的足细胞增生、肥大，并可有滴状及空泡变性；基底膜皱缩或塌陷。其它肾小球可呈任何节段性病变或球性硬化；肾小球的门周和周缘可以受累。
2.免疫病理：IgM和C3团块状沉积于肾小球病变部位。 3.电镜：系膜基质增多，毛细血管塌陷，电子致密物沉积，局部细胞浆内大量的空泡形成，上皮细胞足突广泛融合。 西医分型治疗
1.激素加细胞毒药或免疫抑制剂:强的松龙1 mg/kg.d,(最高剂量不超过60 mg)顿服,40 mg以上(包括40 mg)共16-24周(视蛋白尿缓解情况),减量同上,可更缓慢(每月减药)。
2.细胞毒药或免疫抑制剂的选择：儿童、未生育者及老年患者，经济状况较好者，可选用骁悉；中年及经济状况差者，可选用CTX等。
3.ACEI和ARB药物的应用：ACEI和ARB不仅可以提高肾小球基底膜蛋白的选择性，减少蛋白尿，尚可控制挑大梁压，延缓肾功能恶化。
中医辨证论治 病机特点： 1.肾气亏虚是本病的基本病机，脾肾阳虚、溺毒内聚是本病病机重要转归。 1.1青少年肾气未充，肾之封藏无权，气化力弱。
1.2大量蛋白尿导致精微走失，精伤无以化气，则导致肾气亦亏。
1.3久病气伤及阳可导致脾肾阳虚。
2.瘀血内结，肾络痹阻是本病病机重要方面。 2.1气虚血失推摄，则血滞脉中或溢脉外可产生瘀血征。 2.2水停气阻，血行不畅是形成瘀血不可忽视的方面 3．瘀血内结，久不消散，易于瘀久化Y。 辨证论治 1.脾肾气虚 [主症] 浮肿，蛋白尿量多，腰腿酸软，气短乏力，纳呆使溏，舌质淡苔白，脉弱。 [治法] 健脾补肾 [方药] 脾肾双补方。党参，丹参，益母草，杜仲，苍术，金樱子，芡实，山药，茯苓，川断，狗脊，黄芪。 2.脾肾阳虚 [主症] 高度浮肿，大量蛋白尿，面色苍白，神疲乏力，畏寒，苔白腻，脉沉。 [治法] 温肾健脾利水。
[方药] 党参，丹参，苍术，白术，巴戟，麻黄，炮附子，桑白皮，冬瓜皮，桂枝，益母草，防己，车前子。
3.肾虚络阻 [主症] 腰背疼痛，蛋白尿，尿血日久不止，舌质稍黯，脉细。 [治法] 补肾祛瘀 [方药] 川断，狗脊，杜仲，寄生，熟地，怀牛膝，菟丝子，鸡血藤，黄芪，当归，苍白术，山药，桃仁，炮甲片。 4.肾络Y积
[主症] 面肢浮肿，腰膝酸软，形寒肢冷，恶心呕吐、食少纳呆，口气秽浊、皮肤搔痒，少尿甚则无尿，大便溏薄等，舌质暗，脉沉细涩。
[治法]温肾化积降浊。
[方药]方以补肾化积降浊汤(自拟方)：黄芪、仙灵脾、菟丝子、桃仁、川芎、三棱、莪术、制鳖甲、土鳖虫、酒大黄等。
临证心得
1.局灶节段硬化性肾炎是病理分型中十分常见的病理类型之一。多数病例一经发现已有高血压、肾性糖尿和肾脏功能的损伤。影响FSGS预后的主要因素有尿蛋白程度、血压、诊断时的肌酐及肾脏病理中肾小管萎缩及间质纤维化的程度，其中最重要的是尿蛋白程度。目前FSGS治疗的主要目的是减少尿蛋白、力争使NS缓解、延缓肾小球硬化或间质纤维化，保护肾功能。大约50%-60%的FSGS的NS患者糖皮质激素治疗有效（包括完全缓解和部分缓解），但起效较慢，有效者的中数缓解时间在4个月左右，因而笔者把强的松1mg/kg.d(最高60mg/d)持续使用4-6个月作为基本方案,超过6个月以上者才称为激素抵抗.但期间应重视监测副作用和预防并发症。
2.在本病的中医治疗可根据激素用药之足量期，撤减期和停药期之不同阶段而分别治之，在使用激素足量治疗阶段，中医治疗侧重于对激素，细胞毒类药物和免疫抑制剂的增效减毒方面，激素为阳刚之品，在大剂量较为持久使用的时候常常出现阴虚火旺，热毒炽盛的病理机转，治以滋阴降火、清热解毒，方以知柏地黄汤合五味消毒饮汤加减。在激素撤减过程中多出现药火渐逝，阴伤未复，阴虚及气，余毒留连之病机，治以益气养阴，清解余毒，方以参芪地黄汤加银花、公英、鱼腥草等。在激素停药期，其病机特点可表现为两个方面，一是病情缓解，正虚未复，肺肾气（阳）虚，此期患者往往极易感受外邪，而引起感冒或上呼吸道感染等，治疗重在益气温肾，固表御邪，方以二仙汤合玉屏风散加减。一是病情虽经足量足疗程激素、细胞毒类药物和免疫抑制剂治疗仍不能缓解者，应抓住病机中脾肾气（阳）虚、瘀水互结、瘀久化积之基本病机，运用补肾通络、化瘀利水、软坚消积方法，或可收到一定的疗效。方选真武汤和实脾饮加桃仁、红花、川芎、益母草、地龙、僵蚕、三棱、莪术、醋鳖甲、生牡蛎治疗。
参考资料
1.谌贻璞.原发性肾病综合征的诊断思路.西藏医药，2003，24(4):24-26.