“边读书，边临证”有感之九十四——解读桂枝汤类方

桂枝汤为《伤寒论》第一方，被后人称为众方之祖。柯琴在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”徐彬在《金匮要略论注》对桂枝汤亦有高度评价：“外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”

要想用好桂枝汤，有二点很重要，一是深入理解桂枝汤的组方要义，二是研究应用桂枝汤类方。桂枝汤含有二个基本方或者说母方，即桂枝甘草汤和芍药甘草汤。桂枝甘草汤以辛温之桂枝，配伍甘平之甘草，辛甘化阳以益卫；芍药甘草汤以酸寒之芍药，配伍甘平之甘草，酸甘化阴以养营。生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃止呕。大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津。姜、枣相合，还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫。桂枝配芍药，一散一敛，一卫一营，一气一血，一阴一阳，表里营卫并治，气血阴阳同调，充分体现了阴平阳秘之道。此外，服桂枝汤药后又啜热粥并盖被捂汗，益胃气生胃津，鼓舞正气以祛邪外出。

一.桂枝汤组方要义以内加减的类方

1.偏重于辛甘化阳的桂枝汤类方

（1）桂枝加桂汤：在桂枝汤基础上再加桂枝二两组成，因药量之变化，本方已由治表之剂变为治里之方。桂枝加桂汤主治太阳病发汗太过，心阳不足，肾中寒水之气上犯凌心所致的奔豚病，故加桂枝以加强温通心阳、平冲降逆的作用。

（2）桂枝加黄芪汤：出自《金匮要略》卷中，具有助阳发散郁滞湿气之功效，用于桂枝汤证更见恶风或出黄汗者。主治黄汗之病，两胫自冷。若身重，汗出已辄轻者，久久必身润，晌即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，黄疸，脉浮等症。

（3）黄芪桂枝五物汤：由桂枝汤去甘草加黄芪组成，具有益气温经，和血通痹的功效。主治血痹，见于肢体麻木不仁或疼痛，恶风而脉虚弱者。

（4）黄芪芍药桂枝苦酒汤：由黄芪、芍药、桂枝和苦酒组成，主治表虚邪实之患，调和营卫，以去表之水邪，实表之虚为治，用于黄汗、汗出恶风而口渴者。

（5）桂枝甘草汤：本方由桂枝四两、炙甘草二两组成，服法为“顿服”，即一次过全部服完，为经方中桂枝用量最多者，治疗因发汗过多，出现“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，用于心阳虚而无里实者。

（6）桂枝甘草龙骨牡蛎汤：本方即桂枝甘草汤将桂枝四两减至一两，再加龙骨、牡蛎而成。主治心阳虚烦躁证，症见火逆下之，因烧针后，烦躁不安。桂枝甘草龙骨牡蛎汤与桂枝甘草汤同治心阳虚，桂枝甘草汤证以心阳亏虚为主，故桂枝用量倍于炙甘草，重在温心阳；桂枝甘草龙骨牡蛎汤证是心阳亏虚兼心神浮越，其用药宜甘缓而不宜辛散，故甘草用量倍于桂枝，并加牡蛎、龙骨重镇安神，潜敛浮越之心神。

（7）桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤：为桂枝去芍药汤证兼有痰饮的惊狂者，具有镇惊安神之功效。本方原为治疗太阳病误用火法，心阳受损，心神浮越之烦躁证，以心悸怔仲、冲气上逆，烦躁、多汗、脉浮或结代为辨证要点，现代常用于失眠、眩晕、癔症、遗精、心律失常、遗尿、带下病等病症。

（8）桂枝去芍药汤：本方为桂枝汤去芍药而成，主治太阳表证误下而兼见脉促胸满者。《黄帝内经·素问》云“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，方中桂枝配甘草，辛甘化阳，宣通胸中阳气；生姜辛散，助桂枝解表通阳；下后里虚故用草、枣益气和中；去芍药之酸苦阴柔，防其敛邪，又恐其酸收而滞姜、桂之辛散，有碍阳气之宣统，故去而不用。

（9）桂枝去芍药加皂荚汤：本方由桂枝汤去芍药加皂荚而成，其中桂枝、生姜解表而能通阳；大枣、甘草扶正以温阳，皂荚涤痰除壅以治其标。去芍药之酸敛，可起解表不留邪、温通无碍阳的作用。临床多用于虚寒肺痿而痰浊涌盛，或挟表虚者，如慢性支气管炎、慢性咳嗽、喀痰、吐有涎沫，顽痰等疾病。

2.偏重于酸甘化阴的桂枝汤类方

（1）桂枝加芍药汤:本方即桂枝汤倍芍药而成，方用桂枝辛温通阳，炙甘草和姜枣，益气补脾和胃；芍药敛阴和营，缓急止痛，故本方具有调和营卫，理脾和中，缓急止痛之功。主治本太阳病，医反下之，腹满时痛者。故用桂枝汤通阳温脾，倍芍药以柔肝缓急止痛。

（2）桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤：本方简称桂枝新加汤，功能调和营卫，益气养血，方以桂枝汤调和营卫，加重芍药滋养营血，加重生姜宣统阳气，增加人参益气补虚。本方证是因发汗太过，营气虚损，筋脉失养为主要病机特点。临证如血虚可加当归，头痛加川芎，素体阳虚易汗加玉屏风散。

二.桂枝汤组方要义以外加减的类方

1.桂枝加葛根汤：桂枝汤方证见项背强几几者。桂枝加葛根汤主治外感风寒，太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失去濡养之恶风汗出、项背强而不舒，故用桂枝汤加葛根以解肌发表，升津舒经。

2.桂枝加厚朴杏子汤：素有咳喘见桂枝方证者。桂枝加厚朴杏子汤主治风寒表虚证兼见肺失肃降之喘咳，故加厚朴、杏仁降气平喘。

3.栝楼桂枝汤：见于桂枝汤证出现痉挛拘急者。栝楼桂枝汤出自《金匮要略》，主治柔痉，身体强几几然，脉反沉迟，自汗；桂枝汤证见渴者，亦可用栝楼桂枝汤。

4.桂枝加龙骨牡蛎汤：桂枝汤证兼见津液虚，惊悸不安者。

三.桂枝汤与六经病

1.太阳病中风伤寒合病

桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤，均属小汗方，为发汗轻剂，用治太阳病表郁轻证，适宜于既有麻黄汤证又有桂枝汤证的太阳病中风伤寒合病。方中取麻黄汤发汗解表，以治表实；取桂枝汤，调和营卫，以治表虚。两方合用，小制其剂，刚柔相济，既有小汗解邪之效，又无过汗伤正之弊。

2.太阳阳明合病

（1）桂枝二越婢一汤证：本方治太阳病，风寒束表，内有郁热证。症见太阳病，发热恶寒，热多寒少。本方与表寒兼里热烦躁的大青龙汤证相类似，均为“寒包热”证，但有轻重之别，大青龙汤证为重证重剂，桂枝二越婢一汤为轻证轻剂，后者属微汗解表，兼清里热。

（2）桂枝加大黄汤证：本方由桂枝汤倍芍药再加大黄组成。《医宗金鉴》认为本方“外解太阳之表，内攻太阴之里实”，具有发表疏里的功效。主治太阳表证未解，内有实热积滞，腹满实痛，大便不通等症。

（3）桂枝生姜枳实汤证：出自《金匮要略》卷上，具有温阳化饮，下气降逆的功效。桂枝生姜枳实汤方中重用枳实下气消痞，以桂枝通阳降逆，配生姜散寒化饮，三药相合，使气行则痞消，阳盛则饮化，气畅饮消则诸逆痞痛自愈。即本方具有通阳散寒，开结下气的功效，主治寒邪或水饮停留于胃，向上冲逆，心下痞闷，并向上牵引疼痛者。

3.太阳少阳合病

柴胡桂枝汤：本方为太阳、少阳表里双解之轻剂，取小柴胡汤、桂枝汤各半量而成。桂枝汤调和营卫，解肌辛散，以治太阳之表；小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，以治半表半里。主治外感风寒，发热自汗，微恶寒，或寒热往来，鼻鸣干呕，头痛项强，胸胁痛满，脉弦或浮大者。

4.太阳太阴合病

（1）小建中汤：本方由桂枝汤倍芍药再加饴糖而成，主治中焦虚寒，肝脾不和证。症见腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥。舌淡苔白，脉细弦等症。

（2）黄芪建中汤：由小建中汤加黄芪组成，主治中焦虚寒之虚劳里急证。症见腹中时时拘急疼痛，喜温喜按，少气懒言；或心中悸动，虚烦不宁，劳则愈甚，面色无华；或伴神疲乏力，肢体酸软，手足烦热，咽干口燥，舌淡苔白，脉细弦等。

（3）当归建中汤：出自《千金翼方》，由桂枝加芍药汤加黄芪组成，具有温补气血，缓急止痛的功效。主治产后虚弱不足，腹中隐痛不已，短气乏力，或小腹拘急挛痛引腰背，不能饮食者。

（4）桂枝人参汤：即理中丸加桂枝，也可以理解本方为桂枝甘草汤加干姜、人参、白术。桂枝人参汤具有和解表里之功效，主治太阳病，外证未除，而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞硬者。

5.太阳少阴合病

（1）桂枝加附子汤：本方为桂枝汤加附子而成，主治太阳表虚夹杂少阴证。附子辛热，与桂枝组合为有力的温中、祛寒、逐湿药对，与白芍组合为有力的止痛药对。全方具有温经复阳，固表敛汗之功效。原治太阳病，发汗太过，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者。

（2）桂枝附子汤：本方为桂枝汤去芍药加附子而成，主要用于治疗风湿相搏或正虚内寒所致的病证。临床应用以表阳已虚，风湿内盛，或阳虚内寒所致身体疼烦、不得转侧，或自汗出，以及虚寒性胸腹痛、喘咳、泄泻等，苔薄白，脉虚浮而涩为其辨证要点。

6.太阳厥阴合病

（1）当归四逆汤：由桂枝汤去生姜加当归、细辛和通草组成，具有温经散寒，养血通脉之功效。主治血虚寒厥证，症见手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。临床常用于治疗血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿麻痹、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等属血虚寒凝者。

（2）当归四逆汤证加吴茱萸生姜汤：关于本方，尤在泾说得好：“手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈。脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉中也。夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉，必益其血．欲益其血，必温其经。方用当归、芍药之润以滋之；甘草、大枣之甘以养之；桂枝、细辛之温以行之；而尤藉通草之入经通脉，以续其绝而止其厥。若其人内有久寒者，必加吴茱萸、生姜之辛以散之，而尤藉清酒之濡经浃脉，以散其久忧之寒也。”

四.桂枝汤证的兼变证或类似证

1.水饮证

（1）苓桂枣甘汤：即桂枝甘草汤加茯苓、大枣，有温阳行水，理气降逆的功效，用治寒水上逆证，《伤寒论》有“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，因此，苓桂枣甘汤证的主要作用部位是下焦阴邪上犯。

（2）苓桂术甘汤：即桂枝甘草汤加茯苓、白术，主治外寒内饮的头晕目眩，短气，小便不利，气上冲者。苓桂术甘汤证是心脾阳虚，阴邪水饮结于中焦而上犯于心，仲景用治伤寒吐下后，心下逆满气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振摇者。苓桂术甘汤的主要作用部位在中焦和胸膈。

（3）茯苓甘草汤：又称为苓桂姜甘汤，即桂枝甘草汤加茯苓、生姜，治伤寒水气凌心，厥而心下悸者。亦治伤寒汗出不渴者，《伤寒论》曰：“伤寒汗出渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”汗而不渴为邪热未入里，故但解表利水而兼和中即可。

（4）茯苓泽泻汤：由茯苓、泽泻、甘草、桂枝、白术、生姜组成。有温阳利水，化饮降逆之功效。主治胃反，吐而渴欲饮水者；或霍乱吐利后，烦渴欲饮水者。

（5）桂苓五味甘草汤：出自《金匮要略》卷中，由桂枝甘草汤加五味子、茯苓而成。具有通阳、和肺、利水的功效。主治服小青龙汤后，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者。

（6）五苓散：本方证病机为水湿内盛，膀胱气化不利，在《伤寒论》中原治蓄水证，由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病。具有利水渗湿，温阳化气之功效。主治小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐；或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳；或水肿、泄泻；舌苔白，脉浮或浮数等。

（7）防己茯苓汤：由桂枝甘草汤加防已、茯苓组成，出自《金匮要略》卷中，具有益气健脾，温阳利水之功效。本方是治疗脾虚之“皮水证”的常用方，主要以四肢水肿而沉重、手足不温、体倦、四肢肌肉微微跳动，甚则面目水肿、舌淡、苔白滑、脉沉为辨证要点。

2.血瘀证

桂枝茯苓丸：由桂枝、芍药、茯苓、牡丹皮、桃仁组成，出自《金匮要略》卷下，具有化瘀生新，调和气血之功效。方中桂枝温通经脉而行瘀滞；桃仁化瘀散积通腑；牡丹皮散血行瘀，清退瘀久所化之热；芍药养血和血；茯苓消痰利水，渗湿健脾。诸药合力缓缓活血化瘀，消散百积之证。

3.心气血（阴阳）两虚证

炙甘草汤：别名复脉汤，具有益气滋阴、通阳复脉之功效。主治阴血阳气虚弱，心脉失养证。本方是《伤寒论》治疗由伤寒汗、吐、下或失血后，阴血不足、阳气不振所致之心动悸、脉结代的名方。为阴阳气血并补之剂，临床应用以脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光色淡少苔为辨证要点。

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