下病上治疑难病案两则
□ 陈小沙 李慧文 王洁 董文娟 汪紫淅 海军总医院 王玉生主任医师是中国人民解放军海军总医院中西医结合肿瘤科专家。他在几十年的临证中经验丰富，注重中医基础理论与实践的密切结合,用药恰当，收效良好。以下两案就是他针对患者久治不愈的情况，利用《内经》“病在下取其上”的理论而使病愈。今介绍如下。
“下病上治”愈遗尿
冯某某，女，51岁，回族。北京市某饮食公司退休职工。2012年6月8日就诊。
遗尿13年，近3年加剧，患者自诉有遗尿史13年，在京城多家大医院检查，均未查出器质性病变，几经中西治疗，还经过针灸、拔罐、推拿等方法治疗，中药用的多是补肾法、壮阳法，针灸推拿以膀胱经、督脉为主，但终未见效。
诊时仍遗尿，以下午及夜间为重，每夜尿出无数次，所以晚上不敢饮水。如走路快或跑步尿会自行流出，如大声说话或咳嗽也会尿自行流出，所以每日必用卫生巾，换五至八次。近十几年来苦不堪言。平时不易汗出，即使在炎热夏天也不例外。但周身怕冷，时有心悸不安，气短无力，食欲正常，月经周期正常，行经9~12天，量多色正常，大便正常。舌苔薄白，脉沉缓无力。
此为肺气亏虚，膀胱失约，治以补敛肺气，固摄膀胱。
处方：太子参15克，黄芪15克，茯苓15克，五味子15克，当归12克，山药20克，炒白术15克，诃子肉12克。水煎两次，日2次服，7剂。
2012年6月15日：服药七剂，遗尿减去大半，再以前方继服12剂。
2012年7月2日：服以上共计19剂，遗尿基本消除，快跑及大声说话也不会尿出，已停止使用卫生巾三天。6月23日月经来潮，6天已净，近来周身汗出也较前增多，心悸气短未再发生，为巩固疗效，再以前方服用10剂，隔日1剂。
2012年11月5日电话随访，该患者小便已完全正常。
按 女性遗尿，多为肾气亏虚，膀胱失约而致，用补肾气、固摄之治，西医认为多系膀胱括约肌松弛所致。该顽固遗尿症曾多年应用补肾法、固摄法不愈，考虑到《素问·五常政大论篇》中说：“病在上，取其下”的办法，经治一个月而病愈。肺居五脏最高位置，称为“华盖”。肺主气，主皮毛，司呼吸，为水上之源。肺气亏虚，除能导致肌表疏松易感，咳嗽、气喘外，还可引起下源之水不可 固摄，致小便不固而遗尿。此患者就充分体现了这一点。金元时期朱丹溪治疗小便不通，其认为肺如滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开启上窍则下窍必利。这就是我们经常提到的提壶揭盖法治疗小便不利。患者平时气短无力、不易汗出、舌质淡白，所以诊其肺气亏虚，方用太子参、山药、黄芪为君补肺气，五味子、诃子肉收敛肺气为臣，茯苓、炒白术健脾为使，以土生金，当归以通达上下为臣。诸药合之，肺气得补敛，膀胱之气化得固，遗尿自然会消失。本例患者的治疗也充分说明了“肺为水上之源”这一中医理论的正确及辨证论治的重要性。
“下病上治”愈便秘
董某某，男，66岁，北京市某大学职工。2012年9月26日就诊。
排大便困难2年，近月来加剧，近两年来不明原因，大便排出越来越困难，应用润肠中药及开塞露外用等办法皆无效。经做肠镜检查，未查出器质性病变。
诊时仍大便排出困难，每次30分钟左右。即便排到肛门边，也异常费力才能排下，便质不干，每2~4日一次，饮食正常，活动后腰痛，但疼痛不重，平时只是腰酸（拍片提示腰间盘突出），双下肢麻木时腰痛明显，小便正常，舌边有齿印色淡，苔薄白，脉沉缓无力。
此为肺气亏虚，大肠失养。治以补肺气，助肠气。
处方：黄芪15克，太子参15克，生白术15克，生山药20克，莲子肉20克，炙甘草10克，茯苓15克，木香10克，砂仁5克，陈皮12克。水煎两次，日2次服，4剂。
2012年10月3日：药后大便功能稍有好转，脉舌同前，前方黄芪改25克，7剂。
2012年10月11日：药后排大便较前以通畅，仍以前方黄芪改40克，7剂。
2012年10月19日：共服上药25剂后，大便已基本正常，日排便一次。舌体仍胖大，色淡，苔薄白，脉沉缓无力。
为巩固疗效，再以前方服用7剂，隔日服1剂。
按 从患者症状看，舌体胖大、色淡、脉沉缓无力，大便不干结却为稀薄，可以诊为气虚。气虚为何脏气虚，是我们必须辨清的。该患者虽有腰痛，双下肢麻痛，是因腰间盘突出而致，没有其他肾虚症状，所以肾气虚可以排除，再次又没有心、肝脏症状。只剩有肺气了，所以定为肺气虚。因肺为五脏六腑之上，称为“华盖”，为水上之源，又和大肠相表里。大便的排泄又是通过大肠而排下的，肺气虚同时会导致了大肠气虚。大肠气虚而导致了排便功能无力而出现这种气虚便 秘。
处方中的黄芪、太子参为君药补肺气，又配合白术、茯苓、炙甘草为臣，合太子参为四君子汤以健脾，取土生金，以补肺气，莲子肉、木香、砂仁为佐药，同时健脾和胃以助肺气。这样肺气得充，大肠气得助，而行推动大便之功，所以服药25剂而病愈。
初诊只用黄芪15克，服用4剂，是观察疗效，药后果然有效对症，所以后来黄芪逐步加至40克，这样达到了“尖兵初探，大军压境以取全功”的效果。
还要强调的是，大便秘结的诊断，必须辨清虚实，大便干燥者为阴虚，大便不干反而稀薄者为阳虚或气虚。决不可遇到便秘即火麻仁、郁李仁一齐上，更不可用大黄、枳实一齐泻。气虚便秘，中气脾胃虚者多见，肺气虚者少见，肺气中气虚二者相兼也有。总之，补气助其推动之力是为治疗大法。此外，大便秘结多和脾的运化功能有关系，所以治疗便秘时结合健脾气以助运化功能，或健脾和胃法一起应用，对治疗便秘有一定的协助作用。