外伤治疗过程中的医疗损害责任，法院判决医疗机构如何承担？

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【基本案情】

原告，李某，35岁，主因“车祸外伤致左下肢出血，畸形伴活动受限1+小时”于2009年07月30日就诊于某三级乙等医院（甲医院）。入院后查体：神志清楚，被动体位，无法站立行走。左大腿远端有一长约8厘米长伤口，泥土污染严重，骨折端刺出皮肤外约6厘米。股四头肌内侧部分断裂，小腿多处皮肤裂伤。X线示：左股骨髁上骨折，骨折端碎裂明显。左胫骨粉碎性骨折。入院初步诊断：左股骨髁上开放性粉碎性骨折，左胫骨干开放性粉碎性骨折。患者既往有左胫骨远端陈旧性骨折，骨折端向内成角畸形愈合。

入院后，积极完善术前准备，经输血，补液抗休克治疗后，急诊在全麻下行清创，左股骨髁上切复支撑片内固定，左胫骨干外侧解剖板内固定术。2009年8月22日，因左下肢外伤术后20天，股内侧窦道形成5天，在腰麻下清创、置管冲洗术。2009年10月31日，原告出院。

出院后，原告认为医院在诊疗过程中因操作不当，致术后窦道形成，畸形愈合，存在医疗过错。于2009年12月8日将医院起诉至人民法院。法院委托市级医学会于2010年9月26日作出医疗事故鉴定，结论为不构成医疗事故。原告再次通过省高院委托省医学会于2010年12月2日作出医疗事故鉴定，结论为不构成医疗事故。原告于2010年12月10日撤回起诉。

2011年7月8日，原告因左股骨胫骨骨折术后两年骨折畸形愈合在某三级甲等医院（乙医院）治疗。2011年7月20日，在全身麻醉下行内固定物取出、带锁髓内针内规定、外固定架固定术股骨截骨矫形术。2013年至2014年原告有过五次住院治疗依次进行股骨截骨延长、外架固定式；取外固定架术；内固定物取出、螺丝钉内固定、外固定架固定术胫骨腓骨截骨延长术；腓骨断骨，外架调整术；左胫骨外固定架固定，腓骨截骨延长术。

2015年2月2日，原告在某三级甲等医院（丙医院）在硬膜外+腰麻下行左胫骨、胫腓骨内固定取出术。

2015年12月28日，原告再次起诉甲医院与丙医院，认为医院至少存在以下几项过错：1.在手术过程中操作不当，致术后窦道形成，畸形愈合。2.使用劣质钢板，使得钢板周围组织有金属颗粒沉着及少量慢性炎细胞浸润。3.丙医院内固定取出术中操作不当，致后期恢复不佳。二医院造成原告内翻畸形，要求被告甲医院与丙医院承担医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、误工费、护理费、营养费、交通费、住宿费(家属陪护期间的)、餐费（家属的餐费）、精神损害抚慰金 、鉴定费共计96万元，并请求保留后期医疗、康复、护理、残疾辅助器具、交通、住宿、误工、住院伙食补助、营养等费用的诉权。

【鉴定意见】

（一）甲医院存在出院时及出院后复查过程中未善尽告知义务的医疗过错。

影响骨折愈合不利的因素有：①内固定四根螺钉尾部把持不牢固；②局部感染没有彻底消除的情况下，患者术后3个月逐渐负重是错误的康复锻炼，最终导致左股骨干陈旧骨折钢板断裂的损害后果。故甲医院未善尽告知义务的医疗过错与损害后果之间具有一定的因果关系。

（二）被鉴定人的伤残程度属九级。

（三）被告丙医院无过错。

【鉴定人出庭】

诉讼中，甲医院申请法医鉴定人出庭接受质询，专家认为：患者伤情严重，左股骨开放粉碎性骨折，骨折断端外露，严重污染，胫骨也多段粉碎性骨折，这样情况下感染几率很高。防治感染的最有效的措施是尽快手术清创，闭合伤口，其次是足量的抗生素治疗，医方都做到了。但鉴定人提出急诊手术短期效果可以，远期效果不足的观点。认为被告医院在患者出院后，未尽到告知义务，是导致力线改变、钢板断裂的原因，考虑医院承担轻微责任。

【一审判决】

经查明，原告外伤入住甲医院之前的2008年4月11日曾因“左小腿外伤术后流脓1年余”入住于当地医院，诊断为：左胫骨骨折，左胫骨慢性骨髓炎。在被告甲医院住院前的骨折遗留胫骨远端力线内移约13°。

被告病历出院医嘱仅提示“一个月后复查”，对于护理人数及期限或患肢免负重的具体要求均未予以着重提示，存在告知不充分，导致康复效果不理想，考虑为轻微责任，参与度酌定10%。

原告左膝关节创伤非常严重，无论采取何种方式治疗，均会影响膝关节活动。既往所积累的交通事故审判经验可知，任何胫腓骨平台（粉碎性）或股骨髁上（粉碎性）骨折后行手术治疗的患者，就足以评定为10级伤残。换言之，即便不存在任何医源性损害后果，其外伤愈合即构成伤残。因原告膝关节功能丧失系交通事故伤情的必然后果，虽医方存在一定不足，但其参与度比例极轻微，不足以影响伤残等级的确定，故原告所主张的残疾赔偿金及被扶养人生活费的诉讼请求，与被告医院的过错无关联性。原告的踝关节畸形的十级伤残，系既往伤情（1993年外伤）遗留功能受限，与本次损伤无关，故鉴定机构将两处10级伤残累加为9级伤残的意见，本院不予采纳。

根据保险理赔记录记载，医疗费除去工伤保险已报销的费用予以支持。住宿费已经通过工伤理赔，不予支持。

最终法院判决被告甲医院赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费共计3万余元。

判决生效后，双方均未上诉。

【案例评析】

本案是一起交通事故治疗过程中的医疗损害，一波三折，在侵权责任法实施前，历经市、省两级医学会鉴定，不构成医疗事故后，患方撤诉。在其后续治疗结束后，再次起诉医院，提起医疗过错司法鉴定，要求医院承担医疗过错责任。法院经过鉴定、质询专家后，考虑为轻微责任，并不予采纳鉴定机构伤残的鉴定意见，最终判决医院赔偿患方3万余元。

笔者认为，医院属于公益性医疗机构，医生和患者的共同的敌人是疾病，所有的医疗风险需要医方、患方和社会共同来承担。否则我们的医疗机构及医生面对患者会更加采取防御性医疗措施来保护自己，拒收有可能带来风险的病人，过度检查，过度诊疗，那受到伤害的将是更多的千千万万的患者利益。

作为患方，应该理性维权，请专业的医疗纠纷律师评估医疗过错参与度，综合考虑诉讼风险，制作个体化的医疗纠纷处理方案，以免盲目提起诉讼。

作为医方，尽可能完善出院医嘱，履行知情告知义务，做好积极有效的沟通，保障患者的知情同意选择权。

作为法官，经过庭审、质询专家等程序，针对原告的外伤情况，并没有采纳鉴定机构伤残的鉴定意见，作出了独立的判决，彰显了法官的专业与敬业。

(本案系真实案例改编，涉及单位及人员均系化名)

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