红皮杂志：质子治疗可延长无法手术切除肝细胞癌患者的总生存期，应重视患者选择与个体化治疗
肝细胞癌是最常见的肝癌类型，全球每年死亡病例超过700,000例，并且发病率呈上升趋势。肝细胞癌的治疗方式包括肝移植、手术切除、消融治疗(ablative procedures)以及放疗(光子放疗或质子治疗)。其中手术仍是首选的治疗方式，但可用于移植的肝源稀缺并且很多患者由于肝硬化等原因无法接受手术切除。
日前，两项发表于红皮杂志上的研究明确了质子治疗肝细胞癌(HCC)的临床优势。一项研究显示，质子治疗相较于传统光子放疗可延长患者的总生存期，同时减少毒性反应。另一项研究明确了接受质子治疗的患者发生肝损伤的预测因素。如需获取全文请联系质子中国小编(微信号：ProtonCN)。
麻省总医院Nina Sanford, MD及其团队回顾性比较了133例在2008~2017年间于麻省总医院接受传统光子放疗或质子治疗的无法手术切除肝癌患者的治疗效果，其中49例(37%)接受质子治疗。这是首项肝细胞癌质子治疗与光子放疗的比较研究。
研究的中位随访时间为14个月，照射剂量为45 Gy/15或30 Gy/5~6，患者的中位年龄为68岁。研究显示，质子治疗组患者的总生存期优于光子放疗组，中位生存期分别为31个月及14个月，24个月总生存率分别为59.1%和28.6%。同时，质子治疗相较于光子放疗可降低非经典放射诱导性肝脏疾病(RILD)的发生率，21例发生非经典RILD的患者中，4例接受质子治疗，17例接受光子放疗；并且治疗后3个月的RILD发生率与总生存率有相关性。质子治疗组与光子放疗组的局部控制率分别为93%和90%，两组间无显著差异。
文章表示，质子治疗组患者总生存期较长可能是由于治疗后肝功能失代偿发生率较低。Dr. Sanford介绍说，在美国，肝细胞癌患者往往伴有其他肝脏疾病，使得这些患者无法接受手术治疗，并且使放疗更加困难。质子治疗对肿瘤周围正常组织的照射剂量更低，因此对于肝细胞癌患者来说，非靶区肝组织受到的照射剂量更少。“我们认为这会降低肝损伤的发生率。由于很多肝细胞癌患者的病因是其他肝脏疾病，因此，质子治疗组较低的肝损伤率能够转化成更优的患者生存期。”
肝细胞癌的放疗目前仍存在争议，因为对肿瘤的高剂量照射会导致其他肝脏疾病(RILD)。MD安德森癌症中心兼台湾长庚纪念医院放射肿瘤科医生Cheng-En Hsieh, MD及其团队明确了质子治疗后发生RILD的预测因素。
这项多中心研究纳入了136例接受质子治疗后无肝内肿瘤进展的肝细胞癌患者，质子治疗的分次剂量为2 GyE。多变量回归分析显示，非靶区肝脏体积/标准肝脏体积比(ULV/SLV)、肿瘤靶区体积以及Child-Pugh分级是RILD的独立预测因素，平均肝脏剂量与靶区输送剂量与RILD无相关性。研究人员认为，ULV/SLV值是RILD最重要的预测因素；接受≥1 GyE的照射可导致肝脏并发症的发生。因此，对于预防治疗相关肝脏疾病来说，非靶区肝脏体积比平均肝脏剂量更加重要。
“我们的数据显示，如果能够保护足够多的肝脏，质子治疗是足够安全的，并且可将RILD发生风险降至最低，” Dr. Hsieh说，“这就像是肝脏切除术，在保留足够肝组织的情况下可以安全地切除大体积的肝脏。”
ASTRO候任主席Laura Dawson, MD表示，明确与高肝损伤风险相关的预测因素能够帮助放射肿瘤科医生平衡治疗的获益与风险，制定个体化治疗策略。
“两项研究均强调了肝癌个体化放疗的必要性，” Dr. Dawson说，“尽管目前已有适合接受质子治疗的患者类型，但临床证据仍然不足以将质子治疗作为优先于光子放疗的肝细胞癌首选治疗方式。我们仍需要随机试验(如NRG-GI003)来指导临床实践并更加明确哪些患者能够获益于质子治疗。”
Dr. Sanford说：“目前，质子治疗仍是昂贵的治疗方式，并且资源有限。因此，我们需要根据临床因素或肿瘤生物标记物，进一步开展优化质子治疗患者选择的研究。”（质子中国 编译报道）