集采医保支付试点启动！原研药支付价格是集采药的105倍？
近日，四川医保局发布《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点扩围相关药品医保支付标准的通知（征求意见稿）》公开征求意见。这份意见读完，笔者恍惚出现三处“乍一看”的现象。一是文件名称乍一看，以为是国家医保局发布的，定睛一看是四川在试点；二是文件正文乍一看，以为只针对25个药品，读完算算涉及25个品种、503个药品；三是文件附件乍一看，以为和集采落标企业、产品没关系，其实和集采中选、落标两边都有一定的参照系。很快有人开始质疑：为什么原研药、带量采购中选药、落标药的支付标准不同？本文，笔者试图通过这份征求意见稿及附件，辨析医保局如此操作并不在“意料之外”。
原研药支付标准为什么比带量采购药贵105倍
原研药支付标准比带量采购药贵105倍，说的是恩替卡韦片，施贵宝支付价比苏州东瑞相差105倍。
恩替卡韦片原研药因为不是带量采购药身份，它不是主角。集中采购活动中未中标在前，使用试点扩围不予正面支持在后。人家未中标，彼此之间没有签订契约，医保局虽作为战略购买者，又有什么办法呢？如果霎时把这个原研药支付价拉低到百分之一，那就违背了市场精神。而以带量采购为代表的药品集中采购就是运用市场精神才大获成功的。
话虽这样说，但似乎看到两个转机：
一是倍数差如此明显的原研药支付价格被公之于众，一些原研药企业、产品不免尴尬，原来我是这样一个地位，我有没有带金嫌疑？我有没有药价虚高？普通群众也许还麻木，但真懂药的、懂国际市价行情的，可能会震惊得打个激灵；
二是紧接着一些原研药企业、产品可能自求商誉保护，在征求意见期间或之后申请主动降价，因为量又没有，价格挂那么高、报销那么高，给谁看呢？不是擎等着被医保精细化管理行动狙击呢么？这个敏感话题也只有涉及相关利益的企业、产品主动来谈，医保局不愿再做雪上加霜压迫。
同是过一致性评价的仿制药为啥支付标准不同
本次四川医保局发布的通知中，值得注意的是，同一种药品，同样是通过了一致性评价，然而医保的支付却不同，如：新安药业的阿托伐他汀钙片（10mg）为0.1353元/片，同样规格同样包装的北京嘉林药业和浙江乐普药业该药品医保支付分别是2.3215元/片和2.6319元/片，说明医保局大概是在遵守契约精神、市场精神。
一是在集采扩围、第二批、第三批集采活动中，各参与企业、产品是按轮次选择省份的，有些仿制药当初与四川省错失缘分，但四川省领先开展省级医保支付标准，要照顾到其他省份在复制、借鉴时的可用空间，不能把人家省份的带量采购供应药支付价“一刀切”。这证明：只要在合同执行期内，带量采购药企业、产品不动，医保局就尽量不动，尽量保持全国一盘棋，市场竞争降价不在这一朝一夕。
二是对受带量采购药企业、产品直接影响的同品种、品规的非带量采购药企业、产品体现“分步走”政策，既按照国家医保局等九部门《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》的大方向走，又在试点阶段减小医药行业阻力，对市占率较高的非代理采购药企业、产品谈出、亮出支付价，鼓励企业改药价。
期待医院医生与医保精细化管理措施相向而行
医保支付标准没有实施之前包括带量采购药企业、产品在内，也仍可能继续带金销售。但在支付标准向社会公布以后，仁者见仁、智者见智，或许确实还有药价不合理现象。比如：一些带量采购药价过低，一些非带量采购药价岿然不动的水平是不是合理水平呢？对于部分仍然存在的带金销售，期待医院医生能客观认识。医保局的态度是严厉打击带金现象的，包括老虎和苍蝇一起打。而在综合医改的临床合理用药中，医院医生为避免患者、医保质疑，应在处方非带量采购药时向患者说清原因、撇清关系。
在笔者看来，如果医院医生能主动增加一个请患者签字知情的程序，是不难的，也是为建设现代医院管理制度在现阶段可探索去做足的一个小细节。有人指出：支付价相差105倍的原研药和带量采购仿制药都在医保报销目录，患者肯定选原研药啊。这个在理论上没问题。但是，一些原研药因为没有集采中选，很多正常运行下的医院是没有能力、没有意愿保证充足库存的，倒是有责任、有任务保证带量采购药的处方比例的。无论哪个支付价，对上述两种药品来说，医保全都将其纳入医保甲类药品目录承担下来，把对患者的自付金额影响降到最低。以一些原研药为代表的非带量采购药应该理解，没中选嘛。
期待文件生效以后将是台上台下同时推进落地
最后笔者注意到，四川省本次出台的通知涉及到25个品种，仅对应503个品规药品，还有很多相同通用名下的企业、产品没有在纸面占据一个位置。可想而知，未上榜的企业、产品对应的支付价，总归不会高过于这些上榜的了。因为市占率大的非带量采购药都谈过、响应了，其他的还有什么不服气的。虽然这一阶段的省级支付标准试点还没有完成相同通用名下采取相同支付标准这一成熟范式，但是从本份文件及其附件已经可以推理出那个目标会更快到来。
在省级医保支付标准下，已经明确为带量采购药企业、产品站台说话：一是本期的采购约定量对应的支付价马上就联动了、影响了更多非带量采购药品处方量的支付价；二是本期内支付价偏高、疗效相近的药品仍然积极放量，肯定是哪个环节藏了某种因素或者问题。三是即便在不对相同通用名下药品支付标准绝对统一的情形下也要及时出台试点文件，可见这项工作真是等不耐烦了。
带量采购用好了市场竞争规律，支付标准改革也走上了这条道路。要么谈定，要么“弹”你。