医保控费，又有新探索了
专栏作者/六小西
说人话，做正事，爱思考，懂谦卑的医药圈怪咖。
医保费用超标，民众看病难看病贵的矛盾激增，是新医改政策的内在动因。医改的核心是控费，而控费的核心，是保证医疗服务基本质量的基础上，避免过度医疗带来的资源浪费。
因此，界定和监控医疗服务的合理性，变成了核心中的核心。
但医疗服务因为具有高壁垒，高定制化，高复杂性，高度经验依赖的特性，从而导致界定合理性的难度极高，这也是整个控费的难点。
刚刚放榜的国家医保目录，119种新增谈判成功的药物平均降价50.64%。从1200多个申请品种，到最终谈判成功的119种药物，淘汰率之高叹为观止。
通过专家评审，价格测算，兼顾药品质量，创新性，稀缺性，以及总体治疗成本以及绝对降幅等因素，层层把关，以达到既满足市场需要，又控制医保成本的目的，目前看来，是最直接最行之有效的方法。
无论是否拿到医保入场券，对于药企来说，都要打破常规，在新的规则、新的环境下破茧重生。
药品福利管理(PBM)，诞生于70年代末的美国。
随着大量价格昂贵的创新性药品陆续上市，如何保障药品发挥其最大临床作用并避免不合理的药费支出成为了医疗管理过程中的迫切需求。
PBM诞生之初的目的是为了帮助医疗保险公司管理日益复杂和昂贵的处方药物的使用，是介于保险公司、医院、药房、制药商和参保人之间的管理协调机构。
PBM能够提高临床疗效，优化药品费用，提升运营效率，实现药品费用增长控制和医疗服务质量管理, 是针对医保费用控制和医保基金管理提供的一种专业化第三方服务。
其主要服务内容包括：药品采购、药品目录管理、临床路径管理、费用支付模式管理、处方审核、处方数据集管理及分析、药品流通、医疗服务及疾病管理等。
具体来讲，即通过专业的费用管理平台有效分析医疗费用的金额、种类、变化趋势并提出针对性的改进意见，基于药品指南和临床路径标准的报销审核系统对门诊和住院费用进行全面审核，尤其是对处方药品在成本、安全性、疗效、适应人群范围等合理性上进行审核，并建立大数据库为医生做出快速，准确、临床适用且具有高成本效率的治疗决策提供依据和工具。
PBM在美国经过长时间发展，商业模式已趋成熟，在控费方面效果显著。其主要的措施包括：
1、疾病周期管理
把疾病管理的时间维度拉长，不再仅仅关注当下的症状改善或是短期效果，尤其是对于像高血压、糖尿病这样的慢性疾病，通过提高患者的长期持续的健康状态来降低医疗服务成本。
2、药品使用管理及预警
监控药品不合理使用数量、剂量；药品使用的预先审批（尤其针对新药及昂贵药品）；药物使用预警，包括副作用警告，剂量超量警告，配伍禁忌，及超适应症警告等；处方目录管理，鼓励在保障最优治疗效果的前提下，优先选择基药目录药品，避免过度医疗带来的资源浪费。
3、流通渠道管理
在美国，零售药店是主要的销售终端。在折扣，促销，提供购买便利性上，相较于中国以医疗机构作为主要药品销售终端来说，有更大的自由度和市场化特性。
4、需方费用分担
那么具体到药物支付过程，PBM主要扮演的角色主要是：
1、与医保支付方共同协商分配药企提供的价格折扣，医保支付方定期支付PBM药品费用。
2、根据临床指南和药品所批准的适应证来制定一个相应的可供报销的处方药目录，并与制药企业进行目录内的药品价格谈判。
3、与零售药店进行零售价格折扣谈判，并将药店纳入PBM参保人的指定药店网络中，并定期支付参保人应付药品费用。
目前中国也处在创新药加速上市甚至可以说是井喷的阶段，昂贵的药物，紧张的医保基金，复杂的治疗手段与丰富的患者需求之间的矛盾，日益凸显。
那么，PBM能在中国医疗控费的道路上，助一臂之力吗？
必须要明确的是，这肯定是一个不错的可以探索的方向，但毕竟中国的医药市场和制度环境与美国有很大差异，照搬是行不通的。
在PBM本土化的过程中，需要考虑到几个特殊国情：
1、医药分家尚属初级，以药养医的模式导致PBM对于处方的审核和监督沦为空谈，只有当药品收益与医生和医院彻底无关，PBM机构才能介入审核处方行为，实现药品支付合理化。
2、医患诊疗模式不同，目前尚未建立起医院单纯提供医疗服务，药店提供药品服务的理念和习惯。
3、以国家基本医疗保险为主，因此市场化程度低，商业保险短时间之内难成为主流。
4、信息标准化程度低，互联互通基础差。各地区没有形成统一的信息数据标准和建立相互打通的标准，而这样的标准的大数据信息库是PBM实现医保控费处方审核的前提。
将医疗服务分类化，标准化，流程化，同质化，才能有效监控服务合理性避免过度医疗，挤出医疗支付水分降低成本。
但同时，病患的个体差异，即使是同一病种也可能面临截然不同的处理方式和治疗决策。
PBM模式依赖大数据，第三方，对现有环节和利益相关方进行有效整合和粘结，相信可以为进一步科学的有序的医保控费提供更多可能性，这也许还会成为医疗市场的下一个风口。
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