2020中国产科麻醉专家共识
产科麻醉主要包括孕产妇的手术麻醉、镇痛和危重症救治等。产科麻醉风险大，极具挑战性。特别是近年来产科麻醉发展迅速，新理念、新技术、新方法不断涌现。为此，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组组织专家，根据现有文献证据的综合分析、专家意见、临床可行性数据，并结合我国国情，在2017年版专家共识的基础上撰写了《中国产科麻醉专家共识（2020）》，供麻醉医师、麻醉护士、产科医师、助产士及手术护士参考。本文是快捷版本。
一、 剖宫产麻醉
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麻醉前评估和准备
1、病史采集既往病史（包括手术麻醉史）、孕期保健、相关的产科病史及相关用药情况（重点关注产科合并症和并发症）。
2、体格检查重点评估气道、心血管系统。如拟行椎管内麻醉则检查腰背部脊柱情况。
3、实验室检查血常规、凝血功能、血型交叉检查及心电图检查等。
4、胎心率检查麻醉前、后由专业人员监测胎心率。
5、预防反流误吸措施
⑴ 对于无合并症的择期手术产妇麻醉前禁饮清液体至少2h，禁食固体类食物6～8h。
⑵ 对于急诊饱胃或拟行全身麻醉者，麻醉前30min可酌情口服0.3M枸橼酸钠30ml、静脉注射H2受体拮抗剂（如雷尼替丁50mg）和/或胃复安（10mg）等。
6、多学科会诊对高危产妇，建议在麻醉前组织多学科讨论。
7、麻醉物品和设备 准备并检查产妇和新生儿抢救相关的药品、设施设备。
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麻醉方法选择
麻醉方法的选择应个体化。主要根据产妇及胎儿的状态和麻醉的支撑条件选择麻醉方法。只要有椎管内麻醉的适应证，优先选择椎管内麻醉。
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主要麻醉技术及其操作规范
1、硬膜外麻醉
禁忌证：
（1）孕产妇拒绝。
（2）患有精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作者。
（3）严重脊柱畸形、外伤等可能影响穿刺者。
（4）休克、低血容量等血流动力学不稳定者。
（5）穿刺部位感染或菌血症可能导致硬膜外感染者。
（6）低凝血功能状态者。
（7）血小板数量<50*109/L。
（8） 其他。
麻醉实施：
（1） 麻醉操作体位：侧卧屈曲位或坐位。
（2） 穿刺点：L1-2或L2-3椎间隙。
（3）操作方法：可采用正中路、旁正中路或侧路进行穿刺。判断是否进入硬膜外腔可用负压消退法（建议选用生理盐水）。穿刺成功后向头端置入导管3～5cm。
（4）局麻药选择：
1）利多卡因：常用1.5%～2%的盐酸利多卡因或1.7%碳酸利多卡。后者起效快，特别适合急诊剖宫产硬膜外麻醉或硬膜外分娩镇痛产妇中转剖宫产时应用。
2）布比卡因：目前较少用于剖宫产硬膜外麻醉。如无其他局麻药可选择，可应用0.5%布比卡因，禁用0.75%浓度的布比卡因原液。
3）罗哌卡因：具有低心脏毒性和低神经毒性的优点，常用0.5%～0.75%。
4）左旋布比卡因：安全性高于布比卡因，常用0.5%～0.75%。
5）氯普鲁卡因：起效迅速，作用时间短暂，常选择3%氯普鲁卡因用于紧急剖宫产硬膜外麻醉。
（5）建议麻醉阻滞最高平面：T6-T4。
（6） 硬膜外麻醉局部麻醉药用量较大，应警惕局部麻醉药中毒等不良反应。预防措施包括：注药前回抽、给予试验剂量（1.5%利多卡因3～5ml）以排除导管置入血管内；配伍1：200000～1：400000的肾上腺素（合并心脏病、子痫前期的产妇慎用）等。
2、蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）
禁忌证：中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变的孕产妇。其余参考硬膜外麻醉禁忌证。
麻醉实施：
（1）麻醉操作体位：左侧屈曲位或坐位。
（2） 穿刺点：优先选择L3-4椎间隙。
（3） 操作方法：推荐笔尖式腰麻针行正中路穿刺。确认腰麻针进入蛛网膜下腔后注入局麻药。
（4）麻醉药物选择：罗哌卡因常用剂量为：10～20mg，布比卡因常用剂量为：5～15mg。腰麻时可伍用鞘内阿片类镇痛药以减少局麻药用量、降低低血压发生率和改善麻醉效果。鞘内常用阿片类药物为舒芬太尼2.5～5μg、芬太尼10～25μg。禁用利多卡因和氯普鲁卡因。可以通过混合葡萄糖将腰麻药液配置成重比重液，葡萄糖浓度不宜超过8%。
（5） 建议麻醉阻滞最高平面：T6-T4。
（6）如有必要，可谨慎选用连续腰麻。
3、腰硬联合麻醉（CSEA）
禁忌证：参考硬膜外麻醉和腰麻。
麻醉实施：
（1）麻醉操作体位：左侧屈曲位或坐位。
（2） 操作方法：单点法（针内针）—推荐优先选择L3-4椎间隙行硬膜外穿刺，成功后用笔尖式腰麻针经硬膜外穿刺针管腔穿破硬膜，确认脑脊液流出后缓慢注入腰麻药液。拔出腰麻针，经硬膜外针置入硬膜外导管。双点法—选择L1-2或T12-L1椎间隙行硬膜外穿刺，成功后留置硬膜外导管。然后选择L3-4或L4-5椎间隙行腰麻穿刺，确认脑脊液流出后注入腰麻药液。
（3）麻醉药物选择：同单纯腰麻或单纯硬膜外麻醉时的药物配伍。如麻醉开始即同步硬膜外注入麻醉药物，腰麻药物剂量可适当减少。
4、全身麻醉（全麻）
全麻具有起效迅速、通气保障、麻醉可控制、舒适度高等优点，但也存在反流误吸、新生儿抑制、术中知晓、插管拔管困难等缺点。现有证据还不支持全麻作为剖宫产手术的优先麻醉方式，因此应严格掌握适应证。
麻醉实施：
（1）麻醉诱导：优先选择快速顺序诱导，建议在手术的各项准备措施完成后开始。诱导前常规吸纯氧3～5min，或深吸气5～8次（氧气流量10L·min-1）。
麻醉诱导药物选择：
1）静脉麻醉药：①硫喷妥钠：是经典的产科全麻诱导药物，推荐剂量为：4～5mg·kg-1。②丙泊酚：剖宫产全麻诱导的常用药物，推荐剂量为1.5～2.5mg·kg-1。③依托咪酯：适用于血流动力学不稳定或对血流动力学波动耐受性差的孕产妇。推荐剂量：0.2～0.3mg·kg-1。④其他：氯胺酮特别适合于血容量低、合并哮喘产妇的麻醉诱导。推荐剂量：0.5～1mg·kg-1。艾司氯胺酮为右旋氯胺酮，较氯胺酮镇痛效能更强，苏醒更快，精神方面的不良反应更少。
2）阿片类镇痛药：应用阿片类药物需做好新生儿复苏的准备。①芬太尼：起效快，作用时间长，易透过血胎屏障。推荐剂量为2～5μg·kg-1静脉注射。②舒芬太尼：效能大于芬太尼。推荐剂量为0.2～0.5μg·kg-1静脉注射。③瑞芬太尼：是速效、短效的阿片类镇痛药，对胎儿无明显副作用。推荐剂量：0.5～1μg·kg-1静脉注射或以3~4ng·ml-1效应室目标浓度靶控输注（TCI）。④其他阿片类药物：布托啡诺、纳布啡对内脏痛作用有一定优势，可用于胎儿娩出后的麻醉维持或术后镇痛。
3）肌肉松弛剂：①氯化琥珀胆碱：起效快、作用时间短，是经典的产科全麻诱导的肌松药。推荐剂量：1～1.5mg·kg-1静脉注射。②罗库溴铵：是至今起效最快的非去极化肌松药，推荐剂量0.6～1.2mg·kg-1静脉注射。
（2）人工气道建立：建议优先选择气管插管。但越来越多的证据支持喉罩用于剖宫产全麻，特别是禁食充分、低反流风险的产妇以及气管插管失败者。优先建议选用双管型喉罩。当选用喉罩作为人工气道时，因其置入刺激较小，诱导可不用阿片类镇痛药物。在人工气道建立之前，不反对正压人工面罩通气，但需要控制通气压力（<15cmH2O）。
（3）麻醉维持：在胎儿娩出之前，应特别注意麻醉深度和药物对新生儿抑制之间的平衡，尽量缩短麻醉诱导开始至胎儿娩出的时间，最好在10min之内。
胎儿娩出后，重点考虑麻醉深度、麻醉对子宫收缩的影响。胎儿娩出后应降低吸入麻醉药浓度，适当增加镇静药、镇痛药的剂量。
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剖宫产麻醉低血压防治
1、体位胎儿娩出前保证子宫左倾位，避免仰卧位低血压综合征的发生。
2、液体扩容可以在麻醉前（预扩容）或麻醉开始即刻（同步扩容）输注500～1000ml的晶体液或胶体液，以预防麻醉期间低血压。优先推荐同步扩容。
3、血管活性药物应用血管活性药物是防治椎管内麻醉低血压的主要策略。腰麻时优先推荐预防性输注血管活性药物以降低低血压发生率。但对于合并子痫前期、高血压、心脏病等产妇，不建议预防性应用。
（1）α1受体激动剂：去氧肾上腺素、甲氧明等可使收缩压及舒张压同时升高，又能减慢心率，降低心肌氧耗，可作为产科低血压防治的一线药物。
预防性应用：去氧肾上腺素20～40μg静脉注射或0.5μg·kg-1·min-1静脉输注；甲氧明1～2mg静脉注射或4μg·kg-1·min-1静脉输注。
治疗性应用：去氧肾上腺素50～100µg静脉注射；甲氧明2～3mg静脉注射。
（2）去甲肾上腺素：提升血压效果好，没有明显的反射性心动过缓的副作用，也可以作为低血压防治的一线药物。预防性应用：4～6μg静脉注射或0.08μg·kg-1·min-1静脉输注。治疗性应用：6～10μg静脉注射。
（3）麻黄碱：可作为产科低血压防治的二线药物，推荐用法：5～15mg静脉注射或滴注。
二、 高危产科麻醉及并发症的处理
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前置胎盘、胎盘早剥、
凶险型前置胎盘、胎盘植入
1、麻醉前准备
⑴确定异常胎盘的类型。
⑵评估术前循环功能状态和贫血程度。重点关注凝血功能状态。
⑶根据病情，留置桡动脉、颈内静脉穿刺导管行血流动力学监测。如具备条件，术前留置腹主动脉、髂总动脉或髂内动脉球囊。
⑷准备血液回输相关设施设备。做好大出血预案。
2、麻醉选择
⑴如果母体、胎儿情况尚好，估计出血量较少，可选择椎管内麻醉，备全身麻醉。
⑵如果母体、胎儿情况尚好，估计出血量较大，可先选择椎管内麻醉，胎儿娩出后视出血情况改气管插管全身麻醉。
⑶如果胎儿情况较差需要尽快手术或母体有活动性出血、低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，选择全身麻醉。
3、麻醉管理全麻诱导和维持基本与普通剖宫产麻醉相同。重点关注血容量、血流动力学状态。胎盘早剥易诱发DIC，对怀疑有DIC倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可谨慎地预防性的给予小剂量肝素，并补充凝血因子和血小板。
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妊娠期高血压疾病的麻醉
重度子痫前期易并发心力衰竭、脑出血、胎盘早剥等严重并发症，其最有效的处理措施是行剖宫产终止妊娠。HELLP综合征是妊娠期高血压疾病患者严重的并发症，主要是在妊娠期高血压疾病的基础上并发以肝酶升高、溶血以及血小板减少为主的一种临床综合征。一般发生在妊娠的中晚期以及产后的数日内。
1、麻醉前评估和准备
重点评估气道情况、凝血功能情况、水电解质酸碱平衡状态、治疗药物应用等情况。
根据手术的紧急程度选用合适降压药物调控血压，使目标血压控制在收缩压：140～150mmHg，舒张压：90～100mmHg。重度子痫前期患者首选硫酸镁预防子痫。
2、麻醉选择
⑴无凝血功能异常、无循环衰竭、意识清醒的产妇，建议首选椎管内麻醉。
⑵处于休克、昏迷、子痫、凝血功能异常者，建议选择全身麻醉。
3、麻醉管理不建议积极的容量扩充来改善血流动力学参数，除非有明确的容量不足的证据。
子痫前期术中血管活性药物剂量应适当减少，如术前应用过含利血平成分的降压药物，禁用麻黄碱或肾上腺素，建议应用α1受体激动剂。
全麻诱导可伍用硫酸镁、右美托咪定或利多卡因等药物，以减轻气管插管的应激反应，避免血流动力学波动过剧。但同时应适当降低全麻诱导药物剂量，特别是麻醉前应用较大剂量硫酸镁的患者。亦可选用喉罩替代气管内插管以减轻气管插管的应激反应。
麻醉复苏过程力求平稳，重点关注血压水平及肌力恢复情况。如在复苏过程或复苏后发生子痫，首选硫酸镁静脉滴注。由于产后肺水肿、持续性高血压以及卒中等风险依然存在，应密切监测血压、尿量及液体摄入量。
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羊水栓塞
羊水栓塞(amniotic fluid embolism, AFE)是妊娠期特有的一种并发症，临床表现凶险，死亡率高。
1、临床表现
主要为“三低”：低氧血症、低血压、低凝血功能。
2、诊断
分娩期间或分娩后即刻出现经典的三联征：突发低氧、低血压、低凝血功能是诊断羊水栓塞的临床标准。需要指出的是肺动脉中检测到羊水的任何成份都不再作为AFE的诊断标准。
3、治疗措施
应强调多学科合作，包括产科、麻醉科、重症医学、血液科和新生儿科。一旦怀疑AFE，应立即启动抢救流程。
AFE的治疗措施主要是支持性、对症性的。
⑴ 如发生心跳呼吸骤停，按照心肺复苏标准流程进行基础生命复苏和高级生命支持。如条件具备，尽可能在5min之内娩出新生儿。
⑵ 出现呼吸困难或低氧血症时，应保证患者气道通畅及充足氧供，必要时建立人工气道、正压通气。严重者，可采用体外膜肺、心肺转流术、血液透析等措施。
⑶ 当出现循环系统受累、低血压时，快速建立畅通的液体输注通路，必要时留置中心静脉导管，进行有创血流动力学监测，积极进行液体复苏，并根据临床指征合理选择血管活性药物（推荐的药物有去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等）。如右心功能不全，推荐选用米力农。液体复苏的目标为SBP≥90mmHg，PaO₂ ≥60mmHg，尿量≥0.5ml·kg-1·h-1。
⑷ 纠正凝血功能障碍的措施主要为补充凝血物质如输注新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀、血小板等血制品和应用促凝血药物如氨甲环酸、抑肽酶等。持续性的、顽固性的凝血功能障碍，特别是难以制止的子宫大出血应考虑子宫切除术。
⑸ 建议应用肺动脉扩张药物如一氧化氮、前列环素、氨茶碱、罂粟碱等治疗羊水栓塞的肺动脉高压。
⑹ 其他措施：肾上腺皮质激素如氢化可的松、5-HT3受体阻滞剂如恩丹西酮等也可应用。需要注意的是，不推荐羊水栓塞时常规应用肝素。对于顽固性羊水栓塞患者，可联合应用阿托品、恩丹西酮、酮咯酸（即所谓的A-OK治疗法）。
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瘢痕子宫经阴道分娩的麻醉
剖宫产术后阴道分娩试产（trial of labor after previous cesarean delivery, TOLAC）在临床中开展越来越多。建议TOLAC在硬膜外分娩镇痛下进行。
TOLAC最严重的并发症就是子宫破裂，分娩过程中应严密监护，如出现突然的胎心率下降和/或突发并持续的剧烈腹痛（分娩镇痛状态下可能被掩盖）、血压下降等情况，应马上床旁超声检查。诊断明确的子宫破裂应紧急手术，麻醉优先选择全麻。麻醉的诱导和维持参照剖宫产全麻处理。
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产科困难气道
妊娠期的生理性改变使得孕产妇困难气道的风险比非妊娠女性明显增高。困难气道是产科全麻、产科急重症抢救死亡的主要原因之一。
每一位拟行产科手术的患者，都应进行仔细的气道评估。评估气道的参数主要有：Mallampati分级、甲颏间距、BMI指数、张口度、Cormack分级等。建议应用多参数综合评估方法，也可以运用超声技术结合上述参数评估气道。
1、困难气道产妇的术前准备
⑴ 严格禁食，服用非颗粒型抗酸剂和H2受体阻滞剂。
⑵ 准备各种困难气道设施设备。
⑶ 强调预充氧的重要性。
⑷ 多学科抢救团队。
2、全麻采用快速顺序诱导
⑴ 采用速效短效诱导药物。
⑵ 优化插管体位，头高位20°～30°能改善直视喉镜声门暴露程度，降低胃内容物反流风险。
⑶ 适当的环状软骨按压。
⑷ 在诱导过程中持续吸氧，必要时低压面罩通气。
建议将可视喉镜作为首次插管工具，选用较小型号气管导管。如首次插管失败，第二次插管应有上级麻醉医师在场，最多只能尝试三次气管插管，而且第三次气管插管必须由经验丰富的高年资麻醉医师实施。
气管插管失败后如果未发生声门周围组织水肿，可以考虑选用喉罩、食管气管联合导管等声门上气道装置。如发生无法通气的情况，可根据产科紧急程度，考虑立即建立颈前入路气道如气管切开或者环甲膜穿刺，或考虑唤醒。
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产科围术期血液保护
产科术中回收式自体输血（intraoperative cell salvage，IOCS）主要包括术野血回收、血液回收仪洗涤、回输前白细胞滤器过滤三个环节。
1、适应证
⑴ 预计出血量大于1000ml。
⑵ 术中各种原因导致失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及患者生命。
⑶ 预期需要输血但异体血源紧张。
⑷ 患者拒绝异体输血。
2、禁忌证
⑴ 术野存在感染性病灶。
⑵ 合并恶性肿瘤。
⑶ 术野局部应用过某些化学物质或药物，如：碘伏、过氧化氢、乙醇、低渗液、明胶海绵等。
3、注意事项
⑴ 可以采用两套吸引装置分别回收术野血和羊水，也可仅用一套吸引装置将术野血和羊水一起回收。
⑵ 建议回收术野血的负压为20～40Kpa。
⑶ 推荐采用肝素作为抗凝液。
⑷ 回输前建议使用白细胞滤器。
⑸ Rh(-)剖宫产患者进行回收式自体输血，确认胎儿血型为Rh(+)时，为预防下一胎的免疫性溶血，推荐给产妇注射不少于1500IU的抗D球蛋白。
⑹ 大量回输红细胞后需要补充适量血浆和/或凝血物质。
三、 介入手术在产科血液保护中
的应用
介入手术在产科的应用最具争议的是射线对胎儿的影响。目前认为200mGy以下放射剂量对新生儿的影响无临床意义，而放置球囊时胎儿辐射剂量通常控制在10mGy以下。因此，目前认为剖宫产患者行介入手术是安全可行的。
1、术前准备
术前超声和磁共振检查可以为前置胎盘或胎盘植入提供诊断依据，从而实现为该类患者预防性使用动脉球囊阻断，及时有效的控制术中出血。应开放大静脉做好补液输血的准备，建议进行有创血压监测，准备自体血回收装置，做好抢救和输血的准备。同时做好新生儿抢救的准备工作。
2、动脉球囊阻断与动脉栓塞剖宫产术中动脉球囊阻断的位置有低位腹主动脉、双侧髂总动脉、双侧髂内动脉以及双侧子宫动脉。动脉栓塞通常是子宫动脉栓塞。
3、麻醉管理
⑴ 麻醉方法：若病情稳定，可选择局部麻醉。如果孕妇合并有严重的并发症，最好采用全身麻醉。如果介入手术时应用抗凝药物，应避免选择椎管内麻醉。
⑵ 血流动力学监测：动脉球囊阻断会影响患者血流动力学变化。如果发现充盈球囊造成患者血压迅速上升，应告知介入医师放慢充盈速度并做进一步处理。
4、并发症与术后监护
并发症包括立即出现的并发症（血管损伤、血管破裂、血肿、假性动脉瘤、股动脉夹层等）和迟发并发症（盆腔及下肢动脉血栓形成、缺血性损伤、子宫与膀胱壁坏死、神经损伤等）。其中下肢动脉血栓最常见。剖宫产介入手术术后应加强监护，及早发现动脉血栓等并发症，密切注意患者双下肢及股动脉脉搏，双足颜色和温度，患者出现下肢疼痛尤其是爆发性疼痛应及时上报。