高人辨证法：病机辨证十三条！（详解）

本文拟从风病善变、寒多阴伏、火热急速（温暑同类）、湿性缠绵、燥胜伤津、痰病多怪、水饮同源，瘀有多歧、郁病多杂、虚病多久、毒多难痼、疫为戾气、多因复合等十三个方面对周老审证求机辨治内科急难病症的临证经验及学术思想探讨如下，以求正于同道。

一、   风病善变

风有内外，涉及肺肝。外风为六淫之首，属春令主气，流动于四时之中。“风邪上受，首先犯肺”，肺卫首当其冲。其他外邪伤肺，也常以风邪为先导。内风主要是肝经病变的一类证候表现，如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝体阴用阳，性喜条达，藏血，主筋。肝病则风从内生，故有“肝风内动”之说。

周老认为风病之所以善变、善动，与“风为百病之长”的特性有关。不但外邪犯表常以风为先驱，即使是内生五气也多因风而起，因肝为风木之脏，乃五脏之贼，故临床上不但有风寒、风热、风温、风火、风湿、风水、风燥、风痰、风毒等诸多病邪乘“风”作乱，而且还有肺风、肝风、脾风、肾风、脑风、肠风等诸多脏腑因风为患。风病善变不但表现在易与它邪复合为患，而且还易相互转化，变化多端。

如阳热素盛的病人外感风寒，极易转为风热，风热进而可以变生风火，风火相煽则易引动肝风而出现高热、抽搐。尽管“伤于风者，上先受之”，但若“大风苛毒”来势强劲，或与它邪复合为患，其病变范围可涉及周身上下，表里内外。

外风首犯肺卫，因风性轻扬，易于侵犯人体的上部和卫表，临床常以卫表、肌肤、肢体、经络见症为主，实证居多，以风寒、风热为最常见。内风易上冒、旁走，多以眩晕、振颤、肢体麻木、不遂、痉厥为主，有虚、有实。属虚者为阴虚血少，筋脉失养，或水不涵木，以致虚风内动；属实者为肝阳化风，或热极生风；但虚实每多兼夹，因阳亢与阴虚可以互为因果。外风虽可入里，引动内风；内风也可及表，病及经络，但其病位表里主次有别，治法用药亦有差异。

风的临床特点：善行而数变，病情突然发作，来去无常，或变化多端，病变部位游走或动摇不定。常见急性发病，与过敏性及神经内分泌系统等疾病密切有关。如风入关节、肌肉，则游走疼痛，部位不定，表现为风邪偏盛的行痹；风犯肺窍可致过敏性鼻炎，表现喷嚏时作，鼻痒流涕，忽然而作，忽然而止；血热风盛则见皮肤风团痒疹，红赤灼热，时作时止；风遏水阻可见突然眼睑浮肿，四肢和全身皆肿；风邪入络，肝不主筋，可见四肢抽搐，颈项强直，甚至角弓反张。若肝风与痰、火相互搏结，随气上逆，轻则头晕目眩，四肢麻木，抽搐或震颤，重则突然昏仆，不省人事，口眼歪斜，半身不遂等。如此种种，皆与风病善变有关。

风的治疗原则：外风宜祛，内风宜熄。但在外风引动内风时，祛风与熄风两法可以并用。祛外风药中，周老常用羌活、细辛、白芷、藁本以祛风散寒，葛根、薄荷、淡豆豉祛风散热，荆芥、防风、蝉衣、牛蒡子祛风止痒，桂枝、浮萍、香薷祛风消肿，防风、苏叶、苍耳草、蝉衣祛风抗过敏，秦艽、豨莶草、桑枝、丝瓜络祛风通络，全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙祛风止痉。息内风药中，周老常用石决明、代赭石、牡蛎、龟板（金石重坠药和介类潜阳药）镇肝熄风，羚羊角、钩藤、菊花、桑叶凉肝熄风，生地、阿胶、白芍、鳖甲滋阴熄风等。

对祛风药的运用，周老还强调当注意同中求异，如发散风寒类药，紫苏能和中，荆芥能止血，防风能止泻，各具殊能。风虽有内外之分，但彼此之间又不能绝对分开。如对中风病因病机的认识，历经了由外风到内风的过程，但并不等于治外风药不可用以治疗内风，临床上治疗中风的中络、中经证，肢体经络不遂的，用治外风的防风、秦艽、全蝎、僵蚕、地龙等，亦每获良效。又如治内伤头痛，常配合藁本、蔓荆子、白芷等治外风药，也有很好的效果，即说明了这点。

二、寒多阴伏

寒为阴邪，易伤阳气。“阳虚则外寒”，故病人常有畏寒怕冷，背寒，脘腹冰凉，四肢清冷，喜温喜暖等表现；寒性凝敛，气血凝滞不通，不通则痛，故常见头、身、胸、腰、脘腹疼痛，且痛处不移，遇冷尤剧；寒主收引，易侵入经络关节，而致筋脉拘急挛缩，伸屈困难；寒邪还可使毛窍收缩，腠理闭塞，从而出现恶寒、无汗、脉紧等症。

寒从外来，肺卫常首当其冲；寒自内生，多因阳虚阴盛所致，尤以命门火衰为主，涉及心脾。外寒与内寒虽有区别，但又相互联系，互为影响。阳虚之人，容易感受外寒；外寒侵入人体，积久不散，又常损伤阳气，导致寒从内生。寒多阴伏通常与现代医学的代谢功能低下、风湿性关节炎及多种疼痛类疾病密切相关。

由于寒邪既可伤阳，又有凝滞、收引之性，而阳气一伤，阴寒更胜，凝滞、收引之势更大。轻则伤于卫表，卫阳被遏，称为伤寒；重则直中脏腑，阴盛阳伤，称为中寒，故《医学心悟》说：“天地杀厉之气，莫甚于伤寒”。若外寒伤人，留而不去，也易从体表而渐入肌肉、筋骨，直至深伏脏腑。若素体阳气不足，一旦感寒，还易形成太少同病、表里俱寒的情况。

值得注意的是，现代生活中冰箱、冷柜等制冷设备的普遍使用，冰啤、冰镇饮料的大量饮用，也易使寒伏于里，脾阳中伤；即使是炎夏季节，也可因暑热蒸迫，汗出毛孔大开，骤入低温空调房间，外寒乘隙伤人，肺卫之阳易损。或着装露脐祼背，外寒易入任督，伤耗元阳。我国南方一带又有喜饮凉茶的习惯，相习日久，寒饮伏胃，中阳易伤。特别是目前受“炎”症类疾病的影响，印定眼目，用药偏寒凉者多。甚至遇到感冒的病人，不是解表祛邪为先，动辄应用大剂量“板蓝根”清热解毒药以抗感染为目的，每易造成外邪遏伏，而迁延难愈。对个别体质虚寒的病人，大量的输液治疗也易造成另外一种特殊的寒湿内伏情况。可见，寒邪伤人在现代途径多端，不可等闲视之。

寒邪的治疗原则，外寒宜散，内寒宜温宜补。若寒邪束表，肺卫不宣，周老常用麻黄、桂枝、苏叶、白芷、生姜发汗解表散寒；若寒凝骨节，气血不通，则用制川乌、制草乌、细辛、羌活散寒除湿；若寒中太阴，脘腹冷痛，呕吐下利，则以理中汤温运脾阳为主；若大寒犯心，心胸剧痛，引及肩背，则以乌头赤石脂丸温通逐寒止痛为要；若寒伏少阴，心肾阳衰，四肢逆冷，“脉微细，但欲寐”，则以四逆汤回阳救逆为急。

对温阳散寒药的运用，周老认为附子善行，通行十二经，无处不到，能救急回阳；干姜温中，守而不走，长于散寒、化饮；肉桂助阳，引火归元，膀胱气化不利、虚火浮越者应予首选；桂枝能行血，善达四肢，血滞、寒痛者宜之；吴茱萸善暖下焦，腹痛、泄泻者尤妙；肉豆蔻温暖脾肾，飧泄、滑利者最宜；补骨脂性降而善闭，能纳气定喘，止带浊、泄泻。至于胡椒温胃，丁香降逆，花椒散寒，皆为周老临床所常用。

三、火热急速（温暑同类）

外火主要由感受温热邪气所致。火邪甚于温热，“温为热之渐，火乃热之极”。而风寒暑湿燥邪入里皆可化火，称为“五气化火”。如四时六淫之春伤风、夏伤暑、长夏伤湿、秋伤燥、冬伤寒，蕴结不解，均可化火。内火多由情志抑郁，劳欲过度，导致脏腑阴阳失调，内热炽盛而引起，又称为“五志之火”。

火为阳邪，发病急骤，变化迅速，病势较重，易耗伤阴津，可见高热面赤，口渴引饮，烦躁不寐，脉洪大。火性炎动，易生风动血，如火热燔灼肝经，耗伤阴液，使筋脉失养，而致肝风内动，称热极生风，可见高热、抽搐、项强、角弓反张等症；火热太盛，灼伤脉络，迫血妄行，可引起各种出血证，如吐血、衄血、咯血等。火性躁越，可扰乱神明，如内陷心包可见神昏谵妄、不省人事等症；火热内扰，心神失守，还可出现烦躁不安、狂言乱语等精神失常症状，正如《素问·至真要大论》说：“诸躁狂越，皆属于火”。如上所述，火热为病多具有发病暴急、变化迅速、病势猛烈及证候易变、速变、多变的特点。

暑为夏令主气，系火热所化，故有“暑为夏火”之说。暑为阳邪，其性炎热，善发散，暑邪致病可致人体阳气亢盛，腠理大开，汗液过度外泄，而致津气耗伤。暑气通心，若暑热内犯心营，心神被扰，可出现高热昏迷，不省人事等症。由于盛夏时节，天暑下迫，地湿上蒸，湿热蒸腾，故还常见暑热夹湿的证候。

外感火热之邪，病性多实多急，多有卫、气、营、血传变经过。表现火热炽盛之候，如高热烦躁，面红目赤，气粗，口渴饮冷，口臭，便秘、溲赤，或斑疹吐衄，或神昏谵语，直视、痉厥，舌尖红绛，舌苔黄腻，或燥黄起刺，脉滑数或滑实。内火涉及不同脏腑，有虚实之分，如《素问·调经论》说：“阴虚生内热，……阳盛生外热”。实火多由于心肝气郁化火，或胃热火盛，有火旺的一系列症状；虚火多为阴虚火旺，表现有阴液亏耗的特点。但火旺每易伤阴，与阴虚有互为因果的关系。

实火症见头痛，面红目赤，心烦躁怒，不寐，口苦口干，口舌生疮，齿龈肿痛，吐衄出血，尿赤便秘，舌苔黄腻，舌质红，脉数或弦数等。虚火症见五心烦热，潮热骨蒸，颧红，盗汗，口干咽燥，头晕目涩，腰膝酸软，干咳痰少带血，形体消瘦，舌红少苔或花剥，脉细数等。

百病之中，火热居多。《内经》所论病机十九条中，属火者五条，属热者四条，几近一半。河间更广其说，丹溪紧随其后，至温病学派则势如中天，盛极一时。外感六淫，悉能化火；五志过极，皆可生火；劳心过度，引生心火；情志不遂，肝火内郁；恣食肥甘厚味，积食化火；痰瘀交阻，壅塞不通，郁久化火。凡此种种，不一而足。

周老提出对外感火热的治疗当根据卫、气、营、血的深浅，分别选用辛凉解表、和解清热、辛寒清气、气营两清、清营凉血等法，同时还应结合其兼邪或病机特点，兼用它法，如清热祛暑、泻火解毒、清热燥湿(化湿、利湿)、清热化痰(饮)、清热理气、凉血散血(瘀)、清热开窍、清热熄风、通腑泻热、清暑益气、清热生津、清热养阴、清热润燥等。因暑邪伤人，常易耗气伤津，故在清解暑热的同时，须顾护津气，可用西洋参、麦冬、玉竹、天花粉等甘寒益气养阴之品；暑易夹湿，如兼见身热不扬、头重身困、胸脘痞满等症，宜合用香薷、藿香、青蒿芳香化湿、透表泄热之品，否则暑热难解。

对内伤火热的治疗，当根据脏腑病位，火性虚实施治。实火当泻，虚火当滋。实火分别治以清心火、清肝火、清胃火、清脾火（湿火）、清肺火；清心安神、清肺化痰(止咳)、清肝解郁、清肝熄风、清肝利胆、清胃生津、清肠化湿、清热止血、清热通淋、清热止带等法。如属虚火，应分辨脏腑所在，给予滋阴清热，如滋肾泻火、甘寒清肺、养胃清中、滋水清肝、养肝清热……。

四、湿性缠绵

湿是长夏（夏秋之交）的主气，有内外之分。外湿多由气候潮湿，或涉水淋雨，或伤于雾露，或水中作业，久居湿地等原因，使湿邪侵袭人体而引起。内湿的形成，多因素体肥胖，痰湿过盛；或因饮食失节，恣食生冷，过食肥甘，纵饮酗酒；或饥饱不节，内伤脾胃，以致脾的运化、输布津液的功能障碍，聚而成湿。

湿无定体，且可随病因及体质的不同，而有寒化、热化之异。外感湿邪多兼夹风、寒、火邪而发为风湿、寒湿、湿热、湿温等证，内生湿邪则多表现为痰饮、水肿、泄泻、淋浊、带下等病。湿证表现虽多，然有两个共同特点。其一曰“重”，即湿病之人多有头重身楚，肢节困重难举之症；其二曰“浊”，亦即湿病患者五脏之液(涕、泪、汗、唾、涎)和排泄物(痰、二便、带下、脓液等)多秽浊不清。

湿为阴邪，粘滞固着，不易速去，所以湿邪为病，往往起病缓慢，病程较长，缠绵难愈。湿性重浊，易滞气机；气机受阻，清阳不升，浊阴不降，在上则为头重如裹，昏蒙眩晕；在中则胸脘痞闷，胃纳不香；在下则大便粘滞不爽、小便混浊。湿性趋下，“伤于湿者，下先受之”（《素问·太阴阳明论》），故湿邪为病，还多见淋浊、带下、脚气、足肿等下部病证。

脾喜燥而恶湿。外湿发病，易困脾阳，导致脾失运化，湿从内生；而脾虚失运，湿邪内停，同气相求，又易招感外湿，故外湿与内湿可以互为因果，相互影响。究竟是外湿困脾，还是脾虚生湿，二者俱有湿困特点，但一为因实致虚，一为因虚致实。区别点在于湿邪偏盛与脾虚不运的主次及其先后因果关系上，不可混淆。周老认为两者在治疗上化（燥、利）湿虽同，但外湿困脾者，重当运脾，从标以顾本，常以胃苓汤为代表；脾虚生湿者，重在健脾，从本以顾标，常以六君子汤为加减，必要时两者还当联系合参。

外湿致病当分清湿遏卫表，还是湿在经络。在卫表者宜芳香化湿解表，并注意配伍宣达气机药，使气行湿化；湿在经络关节者，往往兼夹风邪，应注意配合使用祛风胜湿药。内湿致病重浊腻滞，易壅塞气机，辨证应分虚实、审寒热，注意健脾渗湿、清热利湿、温阳化湿法的灵活运用。具体而言，湿在上焦而有卫表症状者，当用藿香、佩兰、豆卷、香薷、苏叶、薄荷芳香化湿（浊）；湿在中焦，困遏脾运者，当用苍术、厚朴、法半夏、陈皮、白蔻仁、草果苦温燥湿；湿蕴下焦，小便不利者，当用茯苓，猪苓、泽泻、通草、车前子、薏苡仁淡渗利湿。

周老提示，临证治湿之际尚有两点须格外留意。一是治湿宜守。缘于湿性粘滞，难求速效。故辨准湿邪之后，当守法守方，不宜频更方药。祛湿药中茯苓、猪苓、薏苡仁、车前子、泽兰、泽泻等淡渗利湿之品药性平和，在辨证方药中灵活选用其中数味，久服无妨。其中苡仁一味，利湿兼能健脾，标本同治，周老认为堪称治湿之佳品。二是治湿忌补。是指湿邪末清时，禁用滋腻碍胃及助湿生热之品。湿邪最易阻遏气机，困扰脾阳。故湿病患者最忌熟地、白芍、阿胶、天麦冬等阴柔之品。然生芪、白术、山药、扁豆等益气诸药，益气而兼有健脾除湿之功，均属治湿要药，又不在当禁之列。酒酪炙煿、肥甘厚味及生冷瓜果均有助湿之弊，也属湿病当忌范围。

五、燥胜伤津

燥为秋令主气，外感燥邪有温燥和凉燥之别。初秋有夏火之余气，燥与热合，出现类似风热的症状，则为温燥；深秋有近冬之寒气，燥与寒合，出现类似风寒的症状，则为凉燥。外感燥邪，既具有外感病临床表现的一般特征，又有燥邪上犯上焦肺经，耗伤津液的症状，正如《素问·阴阳应象大论》所云：“燥胜则干。”

内燥是津液耗伤的一种表现，多由热盛津伤，或汗、吐、下后伤亡津液，或失血过多，或久病精血内夺等原因引起。主要病机是津液不足，阴血亏耗，病变可涉及肺、胃、肝、肾。内燥的临床表现以口咽干燥、皮肤干涩粗糙、毛发干枯不荣、肌肉消瘦、大便干结等津伤血少的症状为主，故又称为“津亏”或“血燥”。

外燥重在辛散宣肺，其中温燥重在辛凉，以桑杏汤为代表方，可适当加用沙参、梨皮等养阴生津药；凉燥重在辛散透表，以杏苏散为代表，不宜多用甘寒养阴之品。

内燥治以养阴生津为主，但周老强调需进一步区分肺胃、肝肾的主次。一般而言，病程短，口咽干燥为主，病位主要在肺胃，治疗以甘寒培补，养阴生津为主，代表方如沙参麦冬汤、麦门冬汤，常用药物如南北沙参、麦冬、天冬、玉竹、石斛、芦根、天花粉等；病程久，体弱，多脏同病，真阴受损，病及下焦肝肾，当予咸寒滋润，补肾填精，方如六味地黄丸、大补阴丸、左归饮、增液汤、二至丸，药如生地、熟地、山萸肉、首乌、黄精、枸杞子、女贞子、旱莲草、龟板、鳖甲、阿胶、知母等。然而人体是一个有机的整体，五脏之阴液皆相互联系、相互影响，上焦肺胃之阴有赖于下焦肝肾先天之阴的培补，下焦肝肾之阴亦有赖于肺胃之阴的滋养。肺胃阴伤易下及肾阴，肝肾阴液不足亦必然累及其它脏腑，故周老强调在临床应用时甘寒、咸寒每多兼顾，只是有所侧重而已

六、痰病多怪

周老认为，凡病人临床症状怪异奇特，表现中医所说的“痰”证（包括无形之痰），采用中医化痰、祛痰等法治疗，常常能收到意想不到的疗效。

痰之生成，涉及到外感、内伤多个方面，是遭受多种致病因素所形成的病理产物。同时，当因痰导致某一病证之后，则痰已成为新的发病之因，每与原始病因或其它同期病理产物合邪而致病，形成恶性循环。另外，痰可随气上下，无处不到，既可阻于肺、蒙于心、蕴于脾、郁于肝、动于肾，亦可外流骨节经络，表现不同的脏腑经络见症。从痰的性质方面来看，还可进一步区分为风痰、寒痰、湿痰、热痰、燥痰及郁痰等。

周老从长期临床实践中发现，凡有痰者，眼皮及眼下必有烟灰黑色。其中面色灰暗如土色者为虚寒痰，面颊色红而有油光者为热痰，黄滞者为湿痰，青晦者为风痰。病人肥胖颈短，形态壅肿者为痰体。表情呆滞，目睛转动不灵者为痰阻于窍。从痰的色质气味来看，周老认为，病程短而病情轻者，痰色清白，气味亦淡；久而重者，黄浊稠粘凝结，咯之难出，渐成恶味，腥臭咸苦。若痰吐地上，干后如蜗牛行走之涎沫，或在日光下有五色华彩者均为实痰；吐出后易于化水者，属虚寒。痰味甜者多为脾热，味苦为胆热，味腥臭为肺热，味咸为肾虚。若痰结日久，攻之不易消克者，则为老痰、顽痰，常易发生怪症。

对痰的治疗，周老强调应首分脏腑虚实，其次应审标本缓急。凡因病生痰者，不能见痰治痰，应先治其病，病去则痰自清；若因痰而续发某些病证时，则应以治痰为先，痰去则诸证自愈。再其次，脾湿是成痰的基础，理脾化湿为治痰之要着。而且治痰还须理气，气顺则一身之津液亦随气而顺，自无停积成痰之患。同时治痰应兼治火，气火偏盛灼津成痰者，治宜清降；气火偏虚津凝为痰者，又当温补。至于治痰原则上必须以化痰、祛痰为大法。化痰能使痰归正化，消散于无形，或使其稀释排出体外，其适应的范围最广，可用于实证病势不甚，或脏气不足，因虚生痰者。祛痰能荡涤祛除内壅的积痰，包括涤痰、豁痰、吐利等法，适用于邪实而正不虚，病势骤急，或病延日久，顽痰、老痰胶固不去者。

七、水饮同源

水饮同源是指水湿、痰饮均属阴邪，同出一源，俱为津液不归正化停积而成的病理产物。分而言之，源虽同而流则异，各有不同特点。从形态及性质看，水属清液，饮为稀涎，且临床表现各不相同，但彼此之间又密切相关，可相互转化，故中医历来不但有“积水不散，留而为饮”之说，甚至四饮中的溢饮与水肿表现可完全类同。

人体水液的正常输布与排泄，主要依靠肺、脾、肾的相互作用，并与三焦、膀胱的气化功能有密切联系。因为肺主一身之气，有治节、通调水道、下输膀胱的作用。脾主运化，有化水输湿，布散水精的功能。肾主开合，有蒸化水液、通利小便的职责。三焦为决渎之官，主疏通水道；膀胱为气化之腑，赖肾气而司排泄。由于各个脏腑各司其职，相互配合，保证了水液的正常代谢。若在某一环节上失职，则水饮潴留而为病。

水之为病，易泛溢体表而引起眼睑、头面、四肢、腹部或全身浮肿，并有阴水和阳水之分。阳水起病急骤，浮肿从面目开始，自上及下，肿势多在腰以上，兼有寒热等表证，小溲不利或常热赤，属表实热证；阴水发病缓慢，浮肿多先见于足跗，自下而上，小溲量少而清，肿势多在腰以下，属里虚寒证。

饮之为病，多停于体内局部，随着病位及形症的不同，分为四饮。若饮停肠胃，脘腹坚满，胃中有振水声，呕吐清涎，或肠间漉漉有声者为痰饮；流于胁下，胸胁胀满，咳唾引痛者为悬饮；溢于肢体，身体沉重，肢体浮肿者为溢饮；支撑胸肺，咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多者为支饮。

周老认为水肿与痰饮二者证候特点虽各有不同，但综观《金匮要略》痰饮篇所述四饮诸症，亦有因饮邪泛溢而成肿者，故殊难以体表之肿与不肿，绝对划分之。如痰饮之腹满，支饮之其形如肿，溢饮之水流行归于四肢，(《医宗金鉴》迳指为风水、皮水之病)，俱为饮溢腹腔、肢体为肿之候。

对阳水的治疗应以发汗、利小便为主；阴水与痰饮的治疗均以温化为主。周老提出因水饮同源，故治水、治饮诸方，每可通假应用，诸如越婢加术汤、五苓散、苓桂术甘汤、金匮肾气丸等。同时，周老还强调应注意与水饮同源的其他病理产物的区别辨治。如痰、饮、水、湿，同出一源，俱为津液停积所成。分而言之，源虽同而流则异，各有不同特点。从形态及性质看，水属清液，饮为稀涎，湿性粘滞，痰多厚浊。从病症言，水之为病，易泛溢体表全身而为肿胀；饮之为病多停于体内局部，分为四饮(其中溢饮与水肿类同)；痰之为病，无处不到；湿系导致发病之因，为病多端，涉及的病种更广。合而言之，因四者源出一体，又每可相互转化，故中医历来有“积水不散，留而为饮”，“积饮不散，亦能变痰”，“痰从阴化为饮，饮从阳化为痰”。“水泛为痰”，“痰化为水”，“痰属湿”，“积湿生痰”等等的论述，指明了相互之间的联系及转变。彼此之间虽可以互相通假治疗，但四者之间又绝对不能混为一谈。

八、瘀有多歧（血病多瘀）

瘀血既是某些病因所形成的病理产物，又是导致多种病证的病理因素，在临床上涉及的范围甚为广泛，不论任何疾病，或是在病的某一阶段，凡是反映“瘀血”这一共同的病理特征，或兼有“瘀血”症状，如痛有定处，青紫瘀斑，癥积肿块，舌质暗紫，有瘀点瘀斑，脉涩、结、沉、迟，或出血，精神神志和感觉、运动异常而有瘀象者，都可按照异病同治的原则，采用(或佐用)“活血祛瘀”法。

瘀血的成因虽多，但概要而言，其病理因素不外邪实与正虚两个方面。实者为寒热二邪之侵扰，虚者为阳气与阴血的不足，以致气血运行失调，滞而为瘀。从现象上看，瘀血虽属有形的实邪，而其本质又有正虚的一面，虚实往往相兼为患，同时在疾病演变发展过程中，且常有消长转化，临证必须予以联系考虑。

周老提出，由于形成瘀血的原因有多端，故中医的治疗方法也自当有异。如气滞形成的血瘀，周老强调应根据活血必先理气，气行则血行的原则，采用理气活血法，分别病情轻重，选用调气、行气、破气药，并按其脏腑病位，选用疏肝气、理脾(胃)气、降肺气等药，在用活血药时，需着重选“血中之气药”，重者可予破血行气之品；同时还当针对气滞、血瘀的具体病情不同，治气、治血有所侧重。对寒凝形成的血瘀，应注意选用偏于辛温的祛瘀类药，以加强行瘀通脉、散寒解痛的功能；若阳虚阴寒内盛所致的血瘀，治疗当助阳消阴与益气通脉之药配伍合用。对气虚形成的血瘀，一般以补气为主，活血化瘀为辅，寓通于补，使气足而血行，故黄芪用量需重。对血虚形成的血瘀，当采用养血祛瘀法，所选之活血药不能过猛，宜和血而不宜破血，用量亦宜审慎，不能希求大剂速效，应与养血药两相协调而达到“瘀祛新生”的目的。对阴虚形成的血瘀，当滋阴与祛瘀并用，可采取汤丸并进，汤方濡养而兼行，丸剂缓攻以求效；若干血瘀结较重，而体质尚任攻消者，亦可先攻后补，选用大黄■虫丸缓中补虚，祛瘀生新。可见形成瘀血的原因不同，中医祛瘀的治法自相迥异。

周老还强调，由于瘀血所在病位不同，临床表现各异，治疗也当有所区别。如瘀阻清窍者，当治以通窍祛瘀法；心血瘀阻者，当治以通脉祛瘀法；瘀阻肺络者，当治以理肺祛瘀法；瘀积肝脾者，当治以软坚祛瘀法；瘀留胃脘者，当治以理胃祛瘀法；瘀阻肠腑者，当治以通腑祛瘀法；瘀滞胞宫者，当治以通经祛瘀法；血瘀络痹者，当治以和络祛瘀法等。

由于同一血瘀证，致病因素多端，标本邪正虚实有别；脏腑病位不一，症状特点各异；或为主症，或仅为兼夹症；病情上又有轻重、缓急的不同，为此周老提出，在应用活血祛瘀这一大法的基础上，还当具体情况，具体分析，具体处理。如病情轻者，当予缓消，采用活血、消瘀、化瘀、散瘀之品；病情重者，当予急攻，采用破血，通瘀，逐(下)瘀之品。因邪实而致的血瘀，当祛邪以化瘀；因正虚而血瘀，则应扶正以祛瘀。总之，审证求因，辨别脏腑病位，掌握主症特点和病的特殊性，采取相应的各种具体祛瘀治法，才能加强治疗的针对性，提高临床疗效。

九、郁病多杂（气病多郁）

周老在长期临床实践中发现，在患者所诉症状繁杂多端，疑似难辨，甚至无从下手之际，当注意着重从郁进行治疗。从临床上看，这类疾病常与精神、心理因素密切相关，病人往往似寒非寒，似热非热，似虚非虚，似实非实，患者往往自觉痛苦很多，表里上下、周身内外似乎无处不病，症状繁杂多变，有多系统表现，但西医大多查无实质性病变，或虽疑为实质性病变，而又不能确切定性、定位，明确诊断。临床上常以心身疾病、功能性疾病及亚健康状态者为主，初期多“无形”可辨，但部分患者失治误治、年深日久可发展为形质性损害。

郁有气、血、痰、火、湿、食六郁之分，但以气郁为基础。“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉。”（《丹溪心法·六郁》）。气无形而血有质，周老认为目前业界同仁对“有形”的瘀血倾心研究者多，对“无形”的气留心重视者少。殊不知中医理论的核心是“气”，中医很重视人体的“气机”、“气化”功能。张景岳有“行医不识气，治病从何据？”之说，甚至认为：“凡有余之病，由气之实；不足之病，因气之虚。如风寒、积滞、痰饮、瘀血之属，气不行则邪不除，此气之实也；虚劳、遗漏、亡阳、失血之属，气不固则元不复，此气之虚也。虽曰泻火，实所以降气也；虽曰补阴，实所以生气也。气聚则生，气散则死”。可见，气在疾病发生发展过程中起着极为重要的作用。因此，周老提出“六郁”之中是以气郁为基础。气机一旦郁滞，则血、痰、火、湿、食诸郁易生，甚至夹杂交错为患。

气郁的病位以肝为主。因五脏之中惟肝性喜条达，不受抑遏，肝病最易延及他脏，故有“肝为五脏之贼”之说。肝气一郁，即乘脾土，则腹痛腹胀，甚则腹泻；或克犯于胃，气逆呕吐，两胁痛胀；化火上冲于心，则心烦悸动；反侮于肺，则呛咳不已；下夺于肾，则耳鸣视糊。另外，气机郁滞，气不布津，则液聚为痰。痰随气上下，无处不到，既可内及脏腑，亦可外流骨节经络，又可表现出不同的脏腑经络见症，从而使疑似症状百出，复杂难辨。故中医临床上又有“诸病多自肝来”之说。以其易犯脾胃中土，刚性难驯；乘风火之威，上犯巅顶；挟风痰而流窜周身，无处不到。故周老提出疑难杂症在疑似难辨之际，应着重从肝气郁结入手，注意其化火、生风及挟痰、挟瘀的情况，从而可以在疑难杂症辨治中起到执简驭繁的作用。特别是对女性患者，更应如此。

对郁证的治疗，当以疏肝理气解郁为大法。选方方面，周老主张肝脾不和者主以四逆散，肝郁脾虚者调以逍遥散，肝郁气滞者选用柴胡疏肝散，六郁杂陈者施以越鞠丸，肝气郁结者投以五磨饮子。至于气郁化火则主以丹栀逍遥散，化风则主以羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤，挟痰者主以半夏厚朴汤、半夏白术天麻汤，挟瘀者主以血府逐瘀汤。

用药方面，周老认为柴胡、芍药疏肝解郁，升阳敛阴，调和表里，肝郁不畅，表里不和者可用；香附、苏梗气血双调，理气解郁，恶心呕吐，脘腹胀满者可选；白蔲、砂仁辛散温通，芳香化浊，湿浊内蕴，脾胃气滞寒凝者可投；瓜蒌、枳实破气消积，宽胸散结，润燥通便，胃脘痞满，大便不畅者可调；木香、槟榔行气止痛，消积导滞，胃肠积滞，脘腹胀痛者可解。至于青皮疏肝，香附散郁，枳壳利膈，木香舒脾，厚朴散满，沉香降逆，旋覆花下痰降气，柴胡解郁升清，川芎、苏叶能散郁气从汗而解；槟榔、大腹皮能使浊气下行而去后重；莱菔子、苏子、杏仁下气润燥，肺气滞于大肠者堪投，皆可随证灵活化裁。

在应用疏肝理气解郁之剂时，周老还特别提醒应注意慎防伤阴。一则因本病气郁极易化火而伤阴，二则因理气之品多偏辛香燥热，易耗伤阴血，尤其对久病兼有阴血不足之体，更当慎重，最好选用药性平和之花类理气药，如玫瑰花、绿萼梅、白残花、代代花、佛手花、厚朴花等。与此同时，周老还强调应注意肝体阴而用阳，有时疏肝解郁疗效不好，反而要注意加用敛肝、柔肝之品，如白芍、乌梅、木瓜、枸杞子等。另外，对气郁的治疗，还当注意气血互调，在行气解郁的同时，周老还常参入川芎、赤芍、丹参等活血之品，血行畅则气机达，气血调则郁滞消，从而更有利于病情的恢复，此又为周老善治气郁之一招。

、虚病多久

凡在人体疾病发生发展过程中，导致人体的功能低下，脏腑损伤，阴阳气血亏耗，表现一系列亏少、不足证候为主时，统称之虚病。虚病的形成多有一个年深日久，缓慢发展的过程。周老认为中医补虚概念的提出，是以人为主要对象，认识人与病的相互关系，突出以治人为主的独特学术思想体系。

虚病的形成原因较多，如《理虚元鉴·虚症有六因》所说“有先天之因，有后天之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因”等。其病程较长，病势发展较慢，有一个逐渐形成发展的过程，是以脏腑功能衰退、气血阴阳亏损为其主要病机。与西医学中各系统的多种慢性、消耗性疾病或器官功能衰竭有关。

虚病涉及的范围虽广，但总不离于五脏。而五脏之变，又不外乎气血阴阳。故对虚病的辨证，周老提出应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。一般来说，气虚者主要表现为面色萎黄、神疲体倦、懒言声低、自汗、脉弱；血虚者主要表现为面色不华、唇甲淡白、头晕眼花、脉细；阴虚者主要表现为口干舌燥、五心烦热、盗汗、舌红少苔、脉细数；阳虚者主要表现为面色苍白、形寒肢冷、舌质淡胖有齿印、脉微。一般病程较短，病情较轻的，多见气虚、血虚及气血两虚、气阴两虚之证；病程较长，病情较重的，多见阴虚、阳虚、阴阳两虚之证。通常气虚以肺脾为主，但病重者每可影响心肾；血虚以心肝为主，并与脾之化源不足有关；阴虚以肾肝肺为主，涉及心胃；阳虚以脾肾为主，重证每易影响到心。由于气血同源、阴阳互根、五脏相关，所以各种原因所致的虚病往往互相影响，由一虚可渐致两虚，由一脏可累及他脏，使病情趋于复杂和严重，辨证时应加以注意。

因虚病病程较长，临床上还应注意有无兼夹病证。首先，对因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者，原发疾病是否已经治愈。其次，应细察有无因虚致实的情况。如因气虚运血无力，形成瘀血；脾气虚不能运化水湿，以致水湿内停等。最后，还应注意是否兼夹外邪。虚病之人由于卫外不固，易感外邪为患，且感邪之后不易恢复，治疗用药也与常人感邪有所不同。若有以上兼夹病证，在治疗时应分别轻重缓急，予以兼顾。虚病后期，虚象毕露，大肉尽脱，而厌食不饥，或稍食即脘胀不适，腹泻便溏者，为脾胃衰败，化源告竭的严重现象，多预后不好，亦即“无胃气则死”、“失谷者亡”之意。

对于虚病的治疗，以补益为基本原则。应根据所虚的部分不同，分别采用益气、养血、滋阴、温阳的治法，并结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。通常阳气虚者宜温补，但周老强调应补而兼温，以温而不燥为目的，既取甘温补气之参、芪、术、草、鹿角、河车；又配附、桂、干姜等辛热助火，合为温养阳气之方，添薪助火。若仅扬其火而不添其薪，则其燥烈之性反致耗劫真阴，阴阳两败。阴虚者宜清养，补而兼清，清而不凉。若偏于苦寒清火，不究火之虚实，不是补水以救火，反致苦燥伤阴，阴不能复。精血虚者宜峻补，取厚味填精之品以生血化气，此即《内经》所说：“精不足者补之以味”。除一般草木药外，要采用血肉有情之品补其不足。药如熟地、枸杞子、山茱萸、桂圆、大枣、鹿角、河车、龟板、阿胶、海参之类。凡体质薄弱，老幼产妇之虚证，无明显偏于阳虚、阴虚倾向者，可取平补法，用轻柔小剂调养，“缓补”图效，以免滋腻壅滞碍胃。

根据阴中求阳、阳中求阴的原则，在补阳药中配合少量阴药以滋阴助阳，在补阴药中配合少量阳药以助阳生阴。至于气虚之补血益气，血虚之益气生血；以及补阳以化气，补阴以生血等，其义亦复相同。如阴虚臌胀在用六味地黄丸为基础方时，加少量桂枝以通阳，对阴液的来复、小便的通利，每较单用滋阴利水药的疗效为显著。周老认为，从阴阳气血相互资生的主次关系来看，似应以阳气为主导，补阳助阴、补气生血(阴)是治疗的重点，而阳虚用阴药、气虚用血药者少，表明阳生方能阴长。

从周老长期的临床实践来看，临证所见多种疾病的虚证似乎以气阴两虚为多见。在预后方面，偏于阳虚者易治，偏于阴虚者难疗(如阴虚臌胀、水肿)，阴虚及阳比阳虚及阴者尤难，提示形质的损耗较功能低下的虚证更难调治。正如张景岳所说：“凡治虚证，宜温补者，病多易治；不宜温补者，病多难治。”

对虚证病人及病后的康复调理，周老还强调应该重视“药补不如食补”的原则，根据虚损的性质，结合食物的气味和所补脏器，有选择的食用。如羊肉、海参、雀肉、淡菜、胡桃肉、栗子、牛乳、羊乳、桂圆等具有温补作用，甲鱼、龟肉、鸭子、黑鱼、白木耳等具有清补作用，山药、莲子、百合、黑芝麻、大枣、燕窝、猪腰等具有平补作用，可根据不同体质有选择性地食用，以辅助治疗。

十一、毒多难痼

毒多难痼是指临床难于治疗，或久治乏效的顽症、痼疾，多与毒邪有关。毒是诸多病邪的进一步发展，邪盛生毒，毒必兼邪，无论其性质为何，均可概称为“毒邪”。日本吉益东洞有“万病一毒”说，《素问?生气通天论》也有“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”的论述。

毒邪既可从外感受，也可由内而生。外感之毒多与六淫、疠气为伍，“毒寓于邪”、“毒随邪入”，致病具有发病急暴，来势凶猛，传变迅速，极易内陷的特点，而使病情危重难治，变化多端。内生之毒是在疾病发展演变过程中，由脏腑功能失调，风、火、痰、瘀等多种病理因素所酿生，常见的如风毒、热毒、火毒、寒毒、湿毒、水毒、痰毒、瘀毒等，其性质多端，且可交错为患，使多个脏器发生实质性损害，功能严重失调，并成为影响疾病顺逆转归的决定性因素。如重症肝炎中的热毒、晚期肾炎中的湿（浊）毒、面神经麻痹中的风毒、恶性肿瘤中的癌毒、系统性红斑狼疮中的瘀毒等。

毒邪致病具有以下证候特点：①凶：致病暴戾，病势急剧，如SARS、禽流感等。②顽：病情顽固，易于反复，如难治性肾病、慢性肝炎等。③难：常规辨治，难以奏效，如系统性红斑狼疮、癌病等。④痼：病期冗长，病位深疴，如尿毒症、癲癎等。⑤杂：由于毒邪每与风、火、痰、瘀等邪兼挟为患，临床见症多端，病情复杂难辨。正因为如此，所以周老强调在难治性疾病的辨治中，尤应注意毒邪的特殊性。

对毒邪的治疗有解毒、化毒、攻毒等法，但周老强调解毒当求因。首先要区别毒邪的性质，其次要注意毒邪所在的脏腑部位及所兼挟的其它病邪。如热毒重在清热解毒，然热毒在肺则选鱼腥草、金荞麦根、黄芩清肺解毒，热毒犯咽则用泽漆、蚤休、一枝黄花、土牛膝利咽解毒，热毒入胃则选石膏、蒲公英、甘中黄、升麻清胃泻火解毒，热毒攻心则用牛黄、朱砂、黄连清心解毒安神，热毒犯肝则用羚羊角、龙胆草、栀子凉肝解毒，热毒蕴结膀胱则用黄柏、苦参、土茯苓清热利湿解毒，热毒入血则用水牛角、生地、丹皮、紫草、大青叶等凉血解毒。周老对于风毒，常用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、炙僵蚕搜风解毒；寒毒，常用川乌、草乌、附子、干姜散寒解毒；湿毒，常用土茯苓、拔葜、石上柏、半边莲除湿解毒；痰毒，常用制南星、白附子、法半夏、露蜂房、白毛夏枯草化痰解毒；瘀毒，常用穿山甲、水蛭、土鳖虫、蜈蚣、鬼箭羽等祛瘀解毒。

癌毒集凶、顽、痼于一体，一旦致病，病势险恶、病位深伏，且与痰、瘀相互搏结，以避机体正气与药力搜剔，故非虫类搜剔之品不能引药力达病处，以收搜毒、剔毒、除毒之功。药如僵蚕、蜈蚣、露蜂房等。周老在抗癌复方中，抗癌解毒药与逐瘀消痰软坚药的选用，主要视病情而主张辨证择药。如热毒甚者，常选白花蛇舌草、山慈菇、漏芦；瘀毒重者，当用炙蜈蚣；痰毒剧者，用制南星、炙僵蚕等；病以血分瘀结为主者，可逐瘀为先，伍用炙水蛭、莪术、炮穿山甲、桃仁；兼气分者，可配用八月扎、路路通；肿著者，配王不留行、海藻、拔葜等。

另外，周老还强调应重视不同疾病“毒”的特异性。对麻疹、天花用宣表透毒法，对晚期肾病当注意化浊泄毒，对多脏衰病人阳明气机通降失常者当通腑泻毒，对外科疮疡久不收口、正虚毒恋者当重用黄芪扶正托毒等。

上世纪八十年代，周老针对流行性出血热急性肾衰蓄血、蓄水及易于伤阴的病机特点，提出出血热急性肾衰“三毒”(热毒、血毒、水毒)学说，以泻下通瘀为治疗大法，达到下热毒、下血毒、下水毒的目的，治疗野鼠型出血热患者1127例，使病死率从当时的7.66%，降至1.11%；特别是死亡率最高的少尿期急性肾衰，病死率仅为4%，明显优于西医对照组的22%。

十二、疫为戾气

疫是一种具有强烈传染性的致病邪气，故又称“瘟疫”、“戾气”、“疠气”、“异气”、“毒气”、“杂气”、“瘴气”等。疫戾之为病，正如吴又可《温疫论》所说：“非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种杂气所感”，此气“无形可求，无象可见，况无声非无臭”，但触之者多通过口鼻进入体内，具有发病急骤、来势凶猛、病情险恶、变化多端、传变迅速、病死率高等特点，并可以通过多种途径，在人群中广为流行，如《诸病源候论》所说：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门。”

疫气种类不同，所致之病亦各不相同。每一种疫戾之气所导致的疫病，都有别于他种疫病的临床特征和病变规律，具有一气一病的特点，诸如疫斑热、非典、禽流感、艾滋病等。如前所述，毒邪也有与疫气相同的致病暴戾，病势急剧的特点，但毒邪为患，与疫戾之邪一气一病正好相反，却具有一毒多病的特点。如热毒、瘀毒、风毒、痰毒等，每一种毒邪在临床上都可以导致诸多不同的疾患。所以疫之与毒，前者强调其致病的特异性，后者偏重于为害的普遍性；前者具有强烈的传染性，可以造成大范围流行，后者为患深、痼、顽、难，常规辨治，鲜能奏效。二者同中有异，不可混为一谈。同时，疫气的性质虽以温热者居多，但也有属于寒性者，如寒疫病，所以也不能把疫气统称为温疫病的病因。

对疫戾的辨治主要是依据不同疫病的临床特点，有选择性地应用六经、卫气营血和三焦辨证的方法进行治疗。六经辨证较客观地反映了“感寒”伤阳的病机变化，卫气营血与三焦辨证则充分体现了温热伤阴的病变特点。至于卫气营血与三焦辨证虽都是温病的辨证纲领，但三焦辨证是从纵的方面来划分所病的脏腑部位，重点概括了湿温病的病变过程、病机变化和传变规律，而卫气营血辨证则是从横的方面，重点概括了温热病的病理变化和传变规律，两者有一纵一横、偏湿偏热之别。总之，六经、卫气营血和三焦辨证三者在内容上既互相关联而又互相补充，因之临床辨治时应从临床实际出发，全面掌握，综合运用。

对疫病重在预防。叶天士《临证指南医案》曾曰：“夫疫为秽浊之气，古人所以饮芳香、采兰草，以袭芬芳之气也，重涤秽也”。缘此，周老认为对疫病的预防应重在芳香辟秽、解毒，可选用藿香、苍术、白芷、草果、菖蒲、艾叶、冰片、蚤休等制成香囊，佩挂胸前。对易感人群，或与疫疠病人接触者，治应轻清透达、芳化和中、清热解毒，可选用苏叶、荆芥、藿香各6g，野菊花、贯众、大青叶各10g，水煎服用，重在因势利导，芳香辟秽解毒，轻清宣透疫邪。上述药物也可制成气雾剂，用于公众场所集体预防或居室内空气消毒。

虫病是因虫所致的各种疾患的泛称。古代医家早已认识到一些虫体孳生于体内可致疾病，《诸病源候论》等对此有过较详细的论述。如果感受外来湿热病邪，或体内湿热偏重，尤其是小儿脾胃功能较差，肠道寄生虫就容易繁殖，造成寄生虫感染。虫病不仅消耗人体的营养物，还可以造成各种损害，导致疾病的发生，也应引起我们的高度注意。

十三、多因复合

临床上较为单一的病机病证固然存在，但病证交叉、复合相兼的情况更为多见。特别是在当代，社会、心理、环境、遗传、生物、物理、化学等各种因素都可以成为导致人体疾病的原因。也就是说，外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等多种病因可同时或先后侵袭人体，致使气血失调，多脏同病，病机交错多变。

（一）风火相煽

风和火是危急重症中最常见的病理表现，虽有外因、内因的不同，但外因之病，风为最多；内伤之病，火为最烈。二者单独致病或和合为患，都具有发病暴急，变化迅速，病势猛烈的特点。

风火同气，皆为阳邪。风性善行数变，“风胜则动”，故致病多快，病变部位广泛不定，且为“外六淫”之首，每多兼夹它邪伤人；火为热之极，故火热为病发病亦快，变化较多，病势较重。而外感之邪，又每致“五气化火”。若风与火两阳相合，则为病更烈，为害更广。“风能化火，火能生风”，风助火势，火动生风，风火相煽，相互转化，互为因果，从而加剧病情。如昏闭卒中、痉厥抽搐、动血出血、高热中暑等急重危症均直接与风火病邪有关。

风火是危急重症中最为重要的病理因素，风火邪气的特性，决定了其病机的易变、速变、多变的特点。风胜则见抽搐、手足蠕动、角弓反张、口眼歪斜，肢体不遂。火盛则见身热、渴饮、面红目赤、身发斑疹、狂躁妄动。若风火相煽则常高热、抽搐并见。治疗虽以熄风泻火为原则，但要区别病机病症的虚实分治。

（二）瘀热相搏

周老在长期临床实践中，观察到在急性外感热病及某些慢性内伤杂病发展的一定阶段，许多患者同时表现血热与血瘀并见，单纯运用清热凉血法或活血化瘀法治疗，往往疗效欠佳。为探求其内在规律，周老通过复习有关文献，推求病理，并经临床验证和实验研究，较为系统地提出“瘀热相搏证”这一重要证候及其主要内涵，充实和发展了中医的病机辨证和治疗学内容。

所谓瘀热相搏证，是指在外感热病或内伤杂病病变发展的一定阶段，火热毒邪或兼夹痰湿壅于血分，搏血为瘀，以致血热、血瘀两种病理因素互为搏结、相合为患而形成的一种证候。其病因为火热毒邪；病位深在营血、脉络；病理变化为瘀热搏结，脏腑受损；治疗大法为凉血化瘀。临床实践证明，用此理论指导处方用药，治疗多种疾病中的瘀热相搏证：如流行性出血热、急性肾功能衰竭、支气管扩张、出血性疾病、高脂血症、某些血液病、糖尿病、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、重症肝炎、慢性乙型肝炎等表现以瘀热为特征者，临床疗效能获显著提高。从而也反证了瘀热相搏证的客观存在及其理论的实用性。

周老从上世纪70年代后期开始，将“瘀热相搏证”及凉血化瘀治法的应用，从临床引入科研，以“瘀热相搏”主证为基础，根据病证、病位、病理特点，分列若干子证，从最初在流行性出血热急性肾衰的防治中瘀热水结证的提出，到后来在重症肝炎治疗中瘀热发黄证的发现、出血性病症治疗中瘀热血溢证----瘀热型血证的命名、高脂血症治疗中络热血瘀证的提出，直到上世纪末在治疗出血性中风中瘀热阻窍证的确立，继而到近年“瘀热病因在内科难治病发病中的机制及其分子基础研究”被列为国家973研究项目等。显示了中医以“证候”为中心的研究特色，先后历时26年，从理论、临床和实验三方面对瘀热之中的五大常见病证----瘀热阻窍证、瘀热血溢证、瘀热发黄证、瘀热水结证和络热血瘀证等进行了系列研究，逐渐形成了较为系统的“瘀热”学术思想。

从临床来看瘀热致病多端，具有血瘀和血热两类复合征候，故首应区别瘀和热的主次轻重和瘀热并重之不同。且临床表现亦每多因病而同中有异。故对瘀热相搏的辨识周老认为一般具有以下特点：

(1)发热：外感所致者，热势或高或低，或身热起伏，或身热夜盛；内伤所致者，为一组症状的病机概念，体温多不明显升高，而以烘热、潮热、烦热、低热、手足心热等为主。口渴，但欲漱水而不欲咽。

(2)出血：各个部位均可出血，量多、势急，甚则九窍齐出，或出血反复发作，迁延不愈，血色暗红、深紫、或鲜红与紫黯血块混夹而出，质浓而稠，或大便如漆色，小便红赤。

(3)疼痛：患处红肿热痛，着而不移，痛如火灼，或如针刺。

(4)癥积：腹部结块，手触有形，质硬，固定不移，或肢体散发结节、肿块。

(5)神志异常：烦躁、谵语、如狂、发狂、神昏。

(6)肌肤：外发瘀点瘀斑，色红赤或深紫，或皮肤花纹，脉络怒张、显露，色赤紫黯，手掌鱼际殷红，或口腔粘膜、咽喉有出血点，或见面目深黄。

(7)面色：目赤充血，面部红赤或暗红，目眶暗黑，颧颊显布赤丝血缕。

(8)相关舌、脉：舌质深红、暗红或红紫，舌体或舌边可见瘀点或瘀斑，或全舌瘀紫；舌下静脉粗张迂曲，青筋暴突；舌苔黄或焦黄；脉细数、沉涩、沉实，或见促、结、代。

(9)实验室参考指标：如血液流变学指标异常、血脂增高、血粘度增高、甲皱微循环异常、血小板粘附和聚集率异常、血浆血栓素B2和6酮-前列腺素F1a异常、血浆类固醇水平升高、尿FDP阳性。

由于瘀热相搏是许多不同疾病过程中共同存在的病机特征，针对这一基本病机特点，周老提出根据“异病同证同治”的原则，可采用凉血散瘀法治疗。临床上以甘寒微苦、清解凉泄之药和辛苦微寒、散血消瘀之品同用，以凉解血分热毒，清热消瘀散血。此法实际上是凉血与化瘀两法的联用。凉血化瘀方剂的选择，古代医家所提出可供参考者，如瘀重于热，用《伤寒论》的抵当汤；热瘀相等，用《瘟疫论》的桃仁承气汤；热重于瘀者，用《千金要方》的犀角地黄汤等。

（三）寒热错杂

寒热错杂是病人个体在同一时间既有寒证表现，又有热证表现，寒证与热证混杂而成的一类证候群。

寒证与热证，多系脏腑阴阳失去平衡而产生的临床表现。各个脏腑之间的寒热表现各有差异，或一脏有寒、一脏有热，或同一脏腑既有热象又有寒象，临证时不可不详细辨别。如肝热脾寒之泄泻、痢疾；肾阳虚寒、痰热蕴肺之咳嗽、哮喘；寒热互结于中焦之痞证、胃痛等。

寒热错杂的临床特点是既有热象，又有寒象，寒象与热象同时并见。如肺热咽痛痰黄，与肠寒腹泻冷痛交错并见的上热下寒证；上感外寒，下有湿热的上寒下热证；外邪传里化热，表寒未解，或本有内热，又感寒邪的表寒里热证；脾胃虚寒，又外感风热或暑热的表热里寒证；他如痹证的经络蓄热而客寒外加，或寒湿久痹而外受客热，症见关节灼热肿痛而又遇寒加重，恶风怕冷，苔白罩黄，或关节冷痛喜温，而又内热口干口苦、尿黄等；以及临床上常见的肝热脾寒、胃热肠寒、脾寒胃热等。目前，寒热错杂并见在疑难杂症中有不断增多的趋势，对此周老强调尤当注意形成寒热的来路、病位、比重及其兼夹、消长、转化的关系，审此对辨证用药及提高疑难杂症的疗效至关重要。

对寒热错杂的治疗原则，周老提出当根据寒与热的主次及病位的不同，散寒与清热并用，代表方如半夏泻心汤、左金丸、栀子干姜汤、连理汤等。周老还常提示，寒热错杂之证热象每易掩盖寒的一面，故一再告诫临证时应当仔细辨别，以免独用苦寒而误致伤阳。如脘部疼痛痞胀，虽有口干口苦，胃脘灼热，舌红苔黄等火热之象，若同时兼见脘腹怕凉，喜进热饮，或口渴而冷饮不舒，或肠鸣下利等，周老常仿半夏泻心汤、连附六一汤、栀子附子汤等方意，治以清胃泄热与温中散寒并施。常选黄连清胃泄热，配干姜温中散寒，以治寒热交错，肠胃不和之痞满、呕恶、下利；或配附子温阳散寒，以治上热下寒，脾阳不振之胃痛、脘痞；或配桂枝温散解表，以治胃肠失调或表寒里热之呕吐、泄泻、胸脘烦闷、恶寒、发热、少汗等。

此外，尚有真寒假热和真热假寒的问题，这些证候初看起来也似寒热错杂，但其假热假寒只是其真寒真热的虚假征象，在治疗时只须直治其真寒或真热，而不须寒热并举以组方，或只须稍用寒药或热药以为反佐，其分量极轻，和治疗寒热错杂证大相径庭，又不可不知。

（四）湿热肆虐

湿热是湿与热合邪所形成的不同于湿也不同于热的一种复合致病因素，既可从外感受，也可由内而生，常以脾胃为中心，临床涉及面广，可引起诸多病症。朱丹溪尝谓：“湿热为患，十之八九”。周老认为，随着全球气温的不断上升，天热下逼，地湿上蒸，气交之中湿热日盛；加之生活水平的不断提高，饮食结构的改变，大多数人已由数千年的“藜藿之体”渐转变成“膏粱之躯”，酒肉炙煿及各种保健品、营养品、滋补品不绝于口，湿热也易从内而生。内外相合，故目前湿热为病日趋多见，也最为难治。

周老在长期临床实践中发现，外来湿热多与急性感染性疾病有关，如伤寒、肝炎、菌痢等；内生湿热多与体内非感染性炎症有关，如肾炎、红斑狼疮、类风湿性关节炎等。通过反复临床实践，周老还提出湿热是各型病毒性肝炎的始动因素和发病基础，并贯穿疾病的全过程。湿热往往首犯中焦，困遏脾胃，土壅而致木郁，由脾及肝。临床可见脾湿胃热、肝热脾湿、肝胆湿热、胆热脾湿、肠腑湿热、三焦湿热等多种证候表现。

湿为阴邪，其性粘滞，重浊趋下，易损阳气，常起病缓，病程长，难速愈；热为阳邪，其性炎上，生风动血，易伤阴液，多发病急，传变快，为害烈。二者阴阳相合，湿遏热伏，热蒸湿动，常病涉三焦，上可达脑窍，下可至二阴、下肢；外可在肌表皮毛，内可壅五脏六腑；不但可滞气入血，而且湿胜可损阳伤气，热胜可化燥伤阴，耗阴损阳，可致多脏受损。由于湿热二邪的阴阳属性不同，故其临床表现也常具有二重性。湿热为患既可以隐匿起病，自觉症状不多，也可以突变急发，呈危重经过。从病位讲既可以在表，又可以在里；病性既可以似热，而又可以似寒；病势既可以似虚，而又可以似实，阴阳错杂，主次轻重，疑似难决，或病情持续迁延，呈慢性进行性损害；或时起时伏，反复发作，所以周老强调在急难症中病状多端、疑似难决之际，当对湿热病邪格外注意。

从目前情况来看，即使不是发生在炎热季节的温疫时病，似乎也与湿热病邪密切相关。如周老曾在广东省中医院与SARS病人进行过专门座谈，病人开始多表现为困倦懒动，周身肌肉酸痛，头昏头痛，昏沉欲寐，身热不扬，微恶寒，咳呛痰少，或便溏，约5天左右体温明显升高，咳重喘憋，胸痛，舌头厚腻罩黄等，也表现为湿热疫毒上受，郁闭肺卫，肺失宣畅，不能达邪的病理特点。

（五）痰瘀互结

津血同源，为水谷精微所化生，流行于脉内者为血，布散于脉外、组织间隙之中则为津液，通过脏腑气化作用，出入于脉管内外，互为资生转化。在病理状态下，不仅可以津凝为痰，血滞为瘀，各具特有的征象，但因均为津血不归正化的产物，同源异物，故在病理状态下，又有内在的联系，往往互为因果，胶结难解。

既可在同一病因作用下，同时影响津血的正常输化导致痰瘀同生。如热邪可以炼液成痰，而血液受热煎熬，又可结而成瘀；寒邪客于络脉，寒凝血滞而瘀，寒邪伤阳，液聚为痰。另一方面，亦可表现为痰瘀互生。痰浊阻滞脉道，妨碍血液循行，则血滞成瘀。瘀血阻滞，脉络不通，影响津液正常输布，或离经之血瘀于脉外，气化失于宣通，以致津液停积而成痰。唐容川在《血证论》明言：“痰亦可化为瘀”，“血积既久，亦能化为痰水”。故周老认为：痰阻则血难行，血凝则痰易生；痰停体内，久必化瘀；瘀血内阻，久必生痰。在病变过程中可以互相因果为患。

由于痰瘀相伴为患，在具体治疗时首需分清二者先后及主次关系，确定化痰与祛瘀的主从，或是痰瘀并治。治痰治瘀虽然主次有别，但痰化则气机调畅，有利于活血；瘀祛则脉道通畅，而有助于痰清。此即所谓“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。若痰瘀并重则当兼顾合治，分消其势，使其不致互相狼狈为患。同时应注意不可孟浪过剂，宜“中病即止”，以免耗伤气血阴阳，变生坏病。选药以平稳有效为原则，慎用毒猛辛烈之品。其次，还应注意调补五脏，求因从本图治，此即“见痰休治痰，见血休治血”之理。再其次，当疏利气机，因“气行则痰行”、“气行则血行”，所以治疗痰瘀同病一般应配理气药，行滞开郁，条达气机，以助化痰祛瘀药发挥效应。最后，当注意求因定位，辨证分治。由于痰瘀的生成既可因于邪实，亦可缘于正虚，病变涉及脏腑、肢体、骨节、经络、九窍等。故对痰瘀的治疗不仅有轻重缓峻之分，还应审证求因，在化痰祛瘀的基础上，根据邪正的虚实、脏腑病位的不同，配合其他相应治法。

（六）邪实正虚

邪实正虚是指病人临床表现既有邪气实的一面，又有正气虚的一面，多呈虚实相兼的局面。一般而言，外感病症初起常以邪实为主，若邪气过盛，正不敌邪，进而导致正气耗伤，病情多由实致虚，或表现为虚实夹杂。内伤病症多在久患痼疾、脏腑气血阴阳亏损的基础上，复加某种诱因导致病情发作或加重，出现气滞、血瘀、水停、痰聚、风动、毒蕴诸变，这些病理因素，或助邪或伤正，导致阴阳失调，气机逆乱，从而表现因虚致实，虚实并见的特点。

由于人是一个极其复杂的有机体，邪正虚实往往错杂相兼，初病未必就实，如虚体感冒，治当扶正解表；久病亦未必就虚，往往伴有气滞、痰饮、水湿、瘀血等。例如慢性肝炎既有疲劳乏力、腰酸膝软、口干便溏等肝脾肾俱损的征象，又有胁痛、脘痞、尿黄、纳差、目赤、口苦、口臭、舌红苔黄腻、脉弦滑等湿热瘀毒互结之表现。治疗当视其虚实程度，选用水牛角、丹皮、赤芍、紫草、草果、虎杖、田基黄、白花蛇舌草、半枝莲、茵陈、大黄、龙胆草、山栀等药泻其实，同时又须酌用太子参、炙鳖甲、茯苓、白术、枸杞子、桑寄生、石斛、生地、楮实子等补其虚。

对虚实夹杂的治疗周老强调一定要详辨是因病致虚，还是因虚致病，治病和补虚应该以何为主、为先，分清邪正虚实的轻重缓急，选择扶正与祛邪治法的主次、先后，同时要特别注意“大实有赢状，至虚有盛候”的情况，这是提高疑难杂症疗效的关键。

（七）多脏同病

临床上病人多非一脏一腑为病，病变往往涉及多个层次、多个脏腑。既可同时患有数病，也可见于同一疾病，如合病(起病即二经、三经病证同时出现)、并病(一经末愈，另一经证候又起)等。由于五脏互为资生制约，脏与腑表里相合，病则互相影响，故治疗不仅要按其相生、相克关系从整体角度立法，有时还需两脏或多脏同治，把握疾病传变的规律，采取先期治疗，切忌顾此失彼，只看表象，不求本质，只看现状，忽视因果关系等。

由于病的特异性，首犯部位不同，所病脏腑亦有先后主次之别。如哮喘的病变过程涉及到肺、心、肾等多个脏器，但总以肺气上逆为主，病变主脏在肺，同时因肺为气之主，肾为气之根，心脉上通于肺，病则互为因果，故与心、肾亦有密切关系，后期可因肺不主气、肾不纳气、命门火衰、心阳失用导致喘脱。此外，基于脏腑之间的生克制约关系，不少病症极易传及相关脏腑，如表里相传（胃病传脾等）、母子相传（肾病及肝等）、乘侮相传（肝病及脾等）。或因某一脏腑功能失调产生的病理产物，损伤其他脏腑而致病，如水气凌心犯肺，痰瘀蒙蔽心脑神机等。

病机是辨证的前提，是论治的依据，是联系理论与临床之间的枢纽，也是检验能否取得疗效的关键，具有十分重要的地位。以上从十三个方面对周老审证求机、审机论治的学术思想进行了初步概括，因学识有限，疏漏难免，诚望赐教！

本文引用自郭医生《周仲瑛教授病机辨证十三条》