病例分享 | 聚桂醇注射治疗成功抢救食管胃静脉曲张破裂大出血并失血性休克1例
病
例
分
享
术者：牟海军
单位：遵义医学院附属医院消化科
病史摘要：
1. 54岁男患，因“反复呕血1月，加重半天”入院。1月前患者出现呕血，量大，具体不详，多次就诊于绥阳县中医院住院治疗，予制酸、输血等对症治疗后好转。半天前患者再次出现呕血，量多，色鲜红，量约1500ml，伴大汗淋漓、心悸。
2．既往史：2年前在外院诊断肝硬化，多次于绥阳县中医院住院治疗（具体不详）。2年来共呕血4次。长期大量饮酒史，具体用量不详。既往肝炎病史不详。
3. 查体：T 36.3℃ P 85次/分 R 15次/分 BP 83/62mmHg，气管插管通畅在位，全身皮肤、粘膜未见明显黄染，巩膜苍白，胸廓未见明显畸形，双肺呼吸粗，未闻及湿啰音；律齐，心率 85次/分，未闻及病理性杂音；尿管通畅在位，引流出少量黄清色尿液。腹明显膨隆，移动性浊音阳性。
4.辅查：（2019-06-11我院）全腹CT回示：肝硬化，脾大，侧枝循环形成，腹盆腔大量积液；胆囊未见明确显示；膀胱内高密度影：造影剂残留？积血？胸部CT回示：双肺间质性病变；双肺肺气肿。左肺上叶钙化结节；双肺少量纤维化。心脏增大，主动脉及左侧冠脉钙化。双侧胸腔少量积液或轻度胸膜增厚。食管中下段壁稍增厚。白细胞总数: 2.10 x 10^12/L ↓；血红蛋白: 57.0 g/L ↓；血小板总数: 83 x10^9/L ↓；国际标准化比率: 1.68 ↑；凝血酶原时间: 19.90 秒 ↑；纤维蛋白原: 1.51 g/L ↓；凝血酶原时间比值: 1.51 ；白蛋白: 24.2 g/L ↓。
入院诊断：
上消化道大出血伴失血性休克
肝硬化失代偿期 肝功能衰竭
脾功能亢进
低蛋白血症
急诊胃镜检查及治疗：
👉（地点：急诊科）
手术过程：
👉在胃底静脉曲张及食管下段静脉曲张处用25G内镜注射针在曲张静脉处分别用聚桂醇+亚甲蓝混合液及组织粘合剂（组织胶）局部注射刺入曲张血管内。其中食管2点聚桂醇，每点5ml-18ml（共23ml），组织胶一支0.5ml；胃底3点分别注入聚桂醇，每点3-5ml（共12ml）、组织胶每点0.5ml，共1.5ml）治疗，经处理后食管静脉曲张部分发蓝，部分塌陷，予以8mg%去甲肾上腺素盐水反复局部冲洗后，观察局部无出血。
术后出血停止，转入ICU进一步治疗。给予呼吸机辅助呼吸，禁食，胃肠减压，留置导尿；积极抗休克、补充血容量、输血、维持水电平衡、制酸、止血、抗感染等积极内科综合治疗。5天后病情逐渐恢复好转出院。
经验分享
1.肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血是上消化道出血最常见的原因之一，给患者生命安全带来极大威胁，急诊内镜的开展挽救了大部分患者的生命。除药物治疗外，内镜治疗往往作为首选，术者可根据医院技术条件及自身经验可选择套扎、硬化、组织胶注射或联合治疗。
2.聚桂醇注射治疗可适用于食管胃静脉曲张的急诊治疗及二级预防，直接刺入曲张的静脉血管内，即精准注射，聚桂醇食管旁注射尽量避免，如食管旁注射剂量过大，注射较深，容易并发食管狭窄、食管溃疡、甚至穿孔等严重并发症。注射时要小心谨慎选择好目标血管，穿刺尽量看见回血才注射药物。如难以判断针芯是否在血管内，可注射1到2ml左右聚桂醇，如注射局部迅速隆起，则针芯不在血管腔内，须微调针芯位置或重新选择注射点；如注射顺畅无阻力，局部无隆起，可继续注射，根据血管粗细，动态观察聚桂醇流动及分布情况而把握注射剂量。非精准注射一般2ml以内影响不大，如果超过4ml就容易产生并发症。在食管胃静脉曲张破裂出血时，一般选择出血点的肛侧进行注射，但有时候肛侧视野欠佳，亦可选择口侧进行注射；有部分出血病人可能找不到出血点，这样的病人出血点一般在贲门周围、贲门上下附近，可以选择最粗的食管静脉曲张和/或最粗的胃底静脉曲张进行注射，只要注射精准，利用大部分病人食管与胃静脉曲张相连通的解剖结构，注射的聚桂醇可以弥散到出血点附件的曲张静脉而达到止血的目的。本例病例出血量大，处于失血性休克状态，病情十分危急，但内镜未发现出血点，采用该注射方法亦能挽救患者生命。
3.胃底静脉曲张一般采用新三明治法，目前指南对胃底静脉曲张的治疗没有明确的规范化操作指导，故具体操作方法不太一样。但有一点是明确的，精准注射，对注射的目标血管建议一次性完全封闭，否则排胶溃疡出血的发生率会增加。
4.术后术者一般都能根据当时治疗情况判断治疗效果，让病人在合适的时间返院复诊，一定要向病人及家属交代清楚序贯治疗的重要性，这样才能保证病人长期安全生存。
术者简介
副教授，硕士研究生
遵义医科大学附属医院
消化科
牟海军
●中国医促会消化分会门脉高压学组委员
●中国医师协会内镜医生培训学院培训导师
●中国抗癌协会会员
●贵州省医疗应急管理专家库成员
●贵州省消化内镜学会委员
●贵州省食管胃静脉曲张内镜治疗规范化培训基地培训导师
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