内镜下改良注射聚桂醇联合组织胶治疗急诊食管胃静脉曲张破裂出血的疗效对比
(1.常州市第三人民医院消化内科;2.江苏理工学院计算机工程学院 江苏常州 213000)
目的：探讨内镜下改良“三明治”注射聚桂醇联合组织胶治疗急诊食管胃静脉曲张破裂出血的疗效及安全性。
方法：将2011年5月至2015年5月我院100例食管胃静脉曲张破裂出血行内镜下止血治疗的患者分为2组：A组为传统注射聚桂醇治疗，50例；B组为改良“三明治”注射(聚桂醇一组织胶一聚桂醇)，50例。比较2组止血成功率、术后3天再出血率、术后42天再出血率、1年内再出血率、并发症发生率。
结果：随访跟踪1年，A、B组止血成功率分别为96％、100％，术后3天再出血率分别为6％、2％，术后42天再出血率分别为32％、10％，1年内再出血率分别为50％、30％。2组术后3天再出血率、42天再出血率和1年内再出血率的差异有统计学意义(P<0.05)。
结论：内镜下传统注射聚桂醇疗效明显低于改良注射聚桂醇联合组织胶。
内镜治疗；急诊食管胃静脉曲张破裂出血；聚桂醇；组织胶；再出血率；并发症发生率
1000—2065(2016)12—0784—03
国家自然科学基金(61402206)；中国博士后科学基金(2016M601845)
各种原因导致的肝硬化的并发症中，食管胃静脉曲张破裂出血具有发生率高、病死率高的特点，是最常见的消化系统急症之一。早期临床治疗主要包括扩容、输血、止血、抑制胃酸、应用降低门静脉压力药物等措施，其病死率高达40％以上，1年内再出血率高达70％[1]。随着内镜技术的不断进步，内镜下曲张静脉套扎术(EVL)、硬化剂注射治疗(EIS)、钳夹法及组织粘合剂注射治疗技术广泛应用于食管胃静脉曲张破裂出血，并大大降低了病死率及1年内再出血率。内镜的最佳检查时间目前尚无定论，但是超过15h为院内死亡的一个独立危险因素。因此，在积极抗休克及药物治疗的基础上，生命体征平稳后应该立即行内镜检查及治疗[2]。本文回顾性总结、分析常州市第三人民医院采用此项技术进行治疗的食管胃静脉曲张破裂出血患者的临床资料，比较单纯注射聚桂醇与改良“三明治”注射对急诊食管胃静脉曲张的临床疗效。
1.1 一般资料
选取2011年5月至2015年5月常州市第三人民医院急诊救治的100例食管胃静脉曲张破裂出血患者的临床资料，按照治疗方法的不同分为2组：A组为传统注射聚桂醇治疗，50例；B组为改良“三明治”注射(聚桂醇一组织胶一聚桂醇)，50例。嘱患者治疗后42天、3个月、6个月、1年复查电子胃镜，随访时间1年。
1.2 仪器设备及材料
电子胃镜(PENTAX EG一290P)，盐酸达克罗宁胶浆(达己苏)，套管注射针，聚桂醇注射液(陕西天宇制药)，组织胶(德国贝朗)，一2℃～一4℃冰盐水200ml+去甲肾上腺素16mg。
1.3 方法
开通深静脉通路，通常选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。输血、扩容、抑制胃酸、降低门脉压力。待生命体征平稳后，签署知情同意书。盐酸达克罗宁胶浆0.1g黏膜麻醉。进镜后仔细检查，尽量冲洗完全暴露视野，可见曲张静脉活动性出血(渗血、喷血)，或在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头[3]。A组选择1—4点静脉内注射，根据静脉曲张程度，每点注射聚桂醇5—10ml左右，注射完成后可见曲张静脉变蓝或变白。收针后予针鞘或镜身压迫10s，去甲肾上腺素稀释液冲洗，观察注射点有无渗血。B组采用“三明治”注射法，曲张静脉内先后快速注入3—6ml聚桂醇、0.5～2ml组织胶、2～3ml聚桂醇，注射完迅速退针，观察注射点有无渗血，确认注射静脉实变。2组术后均禁食，生长抑素微量泵250—500μg/h维持3—5天。
1.4 止血效果判定
依据参考文献[4]判定止血效果。急诊止血成功：内镜下治疗后72h无活动性出血的证据。再出血：内镜治疗72h后再次发生活动性出血，经胃镜检查明确因注射处溃疡出血、排胶出血、胃底静脉破裂出血。
1.5 数据处理
本组全部数据采用SPSS 19.0进行统计分析。计量资料以-x±s表示，t检验比较2组间差异。计数资料组间比较采用x²检验。P<0.05为差异具有统计学意义。2.1 2组临床资料对比
2组分别选取50例患者，所有病例危险因素均为Rf2级。对性别、年龄、病因、肝功能Child—pugh分级、食管胃静脉曲张位置和直径、危险因素进行统计学分析，具体数据见表1。上述指标2组间差异元统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.2 2组内镜治疗疗效对比
A、B组止血成功率分别为96％、100％；术后3天再出血率分别为6％、2％，再出血原因A组3例中2例溃疡出血、1例胃底静脉破裂出血，B组1例为溃疡出血；术后42天再出血率分别为32％、10％；1年内再出血率分别为50％、30％。B组在止血成功率、术后3天再出血率、术后42天再出血率及1年内再出血率上均优于A组(均P<0.05)。食管胃静脉曲张是肝硬化门脉高压症中最常见且最严重的并发症，可见于约50％的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约40％的Child—pughA级和85％的C级患者发生静脉曲张[4]。以往遇到此类患者，多采取内科药物治疗、三腔二囊管压迫止血或外科脾脏切除+贲门食管周围血管离断术，但并不能解决根本问题。70％的内科药物治疗患者往往于1年内再次发生出血。三腔二囊管多应用于药物控制出血无效、无急诊内镜的情况下，止血效果达80％～90％，但再出血率高达50％，且患者痛苦大、并发症多[5]。外科治疗术后患者多于3～5年后再次发生食管胃静脉曲张破裂出血，给患者造成很大的经济压力和生命危险。随着内镜技术的不断发展，内镜下治疗食管胃静脉曲张逐渐替代了外科治疗，尤其是对于ChildC级不能耐受外科手术患者。内镜下治疗联合内科治疗目前较为公认的方式是曲张静脉内注射人体组织粘合剂[6]。我院系传染病医院，早期因条件有限、不能及时获取并更新知识，未能建立系统诊治，随着医院大力发展综合的步伐，消化内科于2005年创立，起步较晚，在内镜下食管胃静脉曲张治疗方面缺乏经验、欠系统化。随着中华医学会《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》的颁布，经过不断学习和完善，我们为治疗此类患者建立了系统的诊疗方案，改善了患者的生存质量，延长了患者的生存时间。本研究目前存在问题：患者随访工作仍未完善，目前大部分止血工作仍处于控制急性食管胃静脉曲张破裂出血，在预防首次食管胃静脉曲张破裂出血、预防再次食管胃静脉曲张破裂出血工作中仍需投入极大的精力。然而，因本地区病毒性肝炎致肝硬化集中于我院就诊，故在病例收集治疗中存在一定优势，因此有利于在食管胃静脉曲张破裂出血治疗中更好地学习、总结，汲取教训，积累经验。
