放射性肺炎激素治疗：如何用药？何时撤药?

肺是放射线敏感器官，放射性肺炎（Radiation Peumonitis，RP）是肺部一年内接受过放疗的患者，出现持续 2 周以上咳嗽、呼吸困难等肺部症状，同时肺部影像学示与照射野一致的片状或条索状阴影。

RP 是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎。常发生于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性胸膜间皮瘤患者放疗后。

急性 RP 通常发生在放疗后 1～3 个月，化疗后放疗的患者可发生在放疗中或即将结束的时候。肺的后期放射性损伤主要表现为肺组织纤维化，多发生于照射后 6 个月左右。

放射性肺炎早、中、晚期的 CT 表现

图 1. 右侧乳癌术后放疗，放射性肺炎：早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊。

图 2. 中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野。

图 3.  晚期表现为照射野内长条状、 大片状密度增高影，边缘锐利呈「刀切状」，同侧胸膜增厚，支气管、 肺门、 纵隔、 横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。

首选糖皮质激素治疗

怀疑 RP 者，可雾化吸入激素。有症状者，推荐强的松 1 mg/（kg·d）。激素治疗对放射性肺纤维化效果差，因为激素治疗的机制是抗炎和免疫抑制，可减少渗出、减少促纤维化因子产生，无法改善已经形成的纤维化病变。

>> 糖皮质激素的分类

短效（8～12 小时）：氢化可的松（皮质醇，人体每日分泌 15～25 mg）、可的松

中效（12～36 小时）：强的松（泼尼松）、强的松龙（泼尼松）、甲强龙（甲基泼尼松龙）

长效（36～54 小时）：地塞米松、倍他米松

>> 如何用药？

治疗原则：即时、足量、足够时间的激素使用。

小剂量治疗效果不佳，可致病程延长。放射治疗后，脾细胞糖皮质激素受体表达下调，因此需要足量激素。

一般来说，咳嗽、气促症状 2 周，结合胸部放疗史和影像学改变，是给予激素治疗最好的时机。

急性期 RP：强的松 30～60 mg/d 或地塞米松 16～20 mg/d，可在 24～48 小时内迅速缓解症状体征，改善后逐渐减量 10～15 mg/d，总疗程 3～8 周左右。

对激素治疗敏感的患者，可采用短程（2 周）甲强龙 20～40 mg 冲击治疗，及时有效的改善肺渗出。

此外，有研究显示采用雾化吸入方式，创伤小、肺部继发感染率和睡眠障碍率更低。

>> 何时撤药？

一般症状体征得到控制后就应该停药了，而何时停药是个头疼的问题，过快停药可使症状体征出现「反跳现象」，有些医生因为担心反跳而撤药过于缓慢，进而患者病程又延长，感染风险增高。

初始剂量，强的松 20～66.7 mg/d，维持（ 2 周左右）到缓解后减量停药。

激素减量可遵循「先快后慢」的原则：

如强的松冲击治疗可直接减至 1 mg/（kg·d）；初始剂量为 60 mg/d，可直接减至 40 mg/d，然后 1～2 周减少原剂量的 10% 或 5 mg，当剂量小于 7.5 mg/d 后方可停药。

还有研究者推荐了「缓快缓」的撤药方法：甲强龙先撤 1/3，2 天后撤剩余的 1/2，3～5 天后再全撤，在有限的样本量（6 例）里均获得了很好的疗效，无反跳，临床上可以尝试。

激素减量速度没有规律性，徐慧敏等（2013）报告激素使用中位时间为 33 天，调整中位时间 6 天，因此推荐激素使用总时间 4～6 周。

预防比治疗更重要

RP 病因不明，治疗效果有限，预防为主。

临床相关高危因素如：肺受照射体积大、剂量高、女性、KPS 评分低、治疗前肺功能差、不吸烟、放疗前行化疗（应用博来霉素、吉西他滨等）、老年人和儿童。

首选激素治疗，辅以对症治疗，包括吸氧、祛痰和支气管扩张剂，保持呼吸道通畅，用氨磷汀放疗时保护肺。

虽然 RP 是非感染性的，但是常伴有肺部感染，因此抗生素预防、治疗感染也是必要的。没有感染时抗生素仅仅是预防用药，合并感染时应依药敏结果选择抗生素。

编辑： 张莹