有奖看图识病（49）：肢体麻木
男，43岁。2个月前无明显诱因出现左侧肢体麻木感，呈间歇性发作，数分钟后自行缓解，未行治疗。近日来症状加重，每次发作均无头晕、头痛，无意识障碍及肌力异常。
查体：头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球无震颤，角膜反射存在，视野正常，无听力障碍，神经系统查体未见明显阳性体征。
本院MRI:见下图
图：额顶叶多发病变，左顶叶病变囊液信号不均，T1WI呈稍低信号，T2WI囊内可见斑片状低信号影，病灶周围可见水肿带，呈环形强化。
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神经知识：自身免疫性边缘叶脑炎
不论是副肿瘤性的或者是非副肿瘤性（特发性）的自身免疫性边缘叶脑炎(limbic encephalitis，LE)，其临床表现均相似，但若有前期流感样症状似乎更支持非副肿瘤性LE，如有吸烟史、体重减轻等则支持副肿瘤性LE。
副肿瘤性LE常有边缘系统症状之外的体征，可表现为副肿瘤性脑脊髓炎。通常与小细胞肺癌相关。在副肿瘤综合征患者中有2/3在确诊肿瘤之前出现神经系统症状。所有的LE患者都应进行肿瘤筛查，首选氟代脱氧葡萄糖(FDG)-PET/CT扫描。笔者曾遇到数例副肿瘤性LE患者，其中1例女性65岁患者因“进行性双下肢麻木乏力半年，反应迟钝伴精神症状1个月”入院，脑部表现完全符合LE。其全身FDG-PET/CT扫描可见大脑（图1）、颈髓（图2）均显示副肿瘤性脑脊髓炎的高代谢表现，并发现肺癌病灶。张祥等的研究还发现抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体脑炎患者在疾病不同时期的脑18F-FDG PET/CT显像表现为18F-FDG由增高到减低的过程，可能累及部位主要有额颞枕顶叶皮质、基底节及小脑，以左侧大脑半球及右侧小脑为主，在实践中应注意观察这些特点影像。此外，对副肿瘤性LE也需要行颈胸腹的CT检查，男性尤其应该注意睾丸检查。副肿瘤性LE的确诊需要具备临床表现、边缘系统受累的形态学证据、抗体检测阳性及起病后5年内发现肿瘤等条件。
自身免疫性LE的抗体介导，主要针对两大类抗原：神经元抗原（细胞质抗原）和细胞表面抗原。神经元抗原通常被称为“肿瘤神经性抗原”(onconeural antigens)。它包括：(1)副肿瘤相关神经肿瘤抗原：Hu、Yo、Ri、Ma2（睾丸癌）、CV2/CRMP5（胸腺瘤）、amphiphysin（乳腺癌）；(2)恶性肿瘤相关神经肿瘤抗原：小细胞肺癌表达的ZIC和SOX；(3)中枢神经系统症状相关非副肿瘤抗原：谷氨酸脱羧酶(glutamic acid decarboxylase，GAD)抗体GAD65（提示非副肿瘤性僵人综合征）、AK5、Homer3。CV2抗体阳性的患者可以出现舞蹈症，Ma2抗体阳性的患者可以出现间脑炎。曾报告副肿瘤性小脑变性(paraneoplasticcerebellar degeneration)可与包括Yo、Ri、Ma2、Hu和mGLuR1等在内的9种不同的神经元抗原抗体相关，患者常常出现共济失调、复视、眼球震颤及眩晕。本期关鸿志等报道的6例副肿瘤性小脑变性患者Yo抗体均阳性，且4例存在卵巢癌，相对少见，值得关注。
细胞表面抗原包括NMDA受体、电压门控钾离子通道、α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑丙酸受体(VGKC)、GABA受体、富亮氨酸胶质瘤失活基因1(LGI1)蛋白和接触素相关蛋白2等。NMDA受体相关LE可能表现为癫痫发作、不自主运动、精神症状和运动障碍，必须关注其与年轻女性卵巢畸胎瘤的关系。VGKC抗体阳性的LE表现为低钠血症、不自主运动、癫痫发作和记忆力减退。该病不常与肿瘤相关且预后良好，少数约30%的VGKC抗体相关脑炎患者存在潜在肿瘤，最常见的为小细胞肺癌和胸腺瘤。此外，VGKC与神经性肌强直和Morvan综合征相关。LGI1抗体阳性的LE是一种罕见的神经系统疾病，此类疾病可表现为亚急性进展起病及面-臂肌张力障碍的癫痫发作（伴有“鬼脸样”面部痉挛及反常的上臂抖动，症状持续约几分钟），累及颞叶内侧区域，导致患者出现记忆力下降和癫痫发作。本期刘萍等报道的LGII抗体阳性LE详细地介绍了本病的特点。
血清和（或）脑脊液中检测到上述自身免疫相关抗体有助于诊断自身免疫性LE。但即便未检测出肿瘤神经抗体也不能排除副肿瘤性LE（血清阴性的LE），因为还有一些新的抗体还不能被传统的免疫组织化学染色识别。这些抗体是细胞毒T细胞介导的针对胞内神经元抗原和膜表面抗原的抗体。
此外，脑脊液中若淋巴细胞增多，蛋白升高，寡克隆区带阳性对支持诊断提供参考依据。MRI在T1WI和FLAIR像（此像位更加敏感）可见颞叶内侧高信号。往往脑电图可能会出现局灶性或广泛性慢波异常或癫痫样放电表现。有的即使MRI是正常的，但FDG-PET/CT也可检测到颞叶海马代谢亢进。
皮质激素、静脉滴注免疫球蛋白或血浆置换治疗自身免疫LE可能有效。但需要与单纯疱疹性脑炎相鉴别。目前通常采用皮质激素、静脉滴注免疫球蛋白或血浆置换治疗可降低VGKC、CRMP5或NMDA受体免疫介导的LE抗体水平，能够缓解LE病情。也有一些报道称可使用利妥昔单抗、环磷酰胺和硫唑嘌呤治疗。对于血清特异性抗体阴性的LE，有时临床上为了控制症状，挽救生命，也可尝试上述方法。
自身免疫性LE的鉴别诊断首先要除外自身免疫疾病所伴随的LE，如桥本脑病、红斑狼疮性脑病、白塞病、干燥综合征等。这些自身免疫疾病可通过相应的抗体检测得到明确诊断，每种疾病都有其相应的临床及影像特点。其次，应对自身免疫性LE与非LE的中枢神经系统感染进行鉴别，尤其是病毒性脑炎，这有时也是最难的。第三，还应注意与中毒性脑病、化疗药物引起的脑病、营养缺乏性脑病、酒精戒断综合征等相鉴别。第四，需要与中枢神经系统脱髓鞘病，如累及近海马皮质的多发性硬化、视神经脊髓炎等相鉴别，这两者可通过某些临床及影像特征性表现，以及实验室检查来辅助确诊（如检测水通道蛋白4抗体、寡克隆区带阳性）。
总之，随着对LE认识的不断增加，对其不同病因所致LE的不同表现有了更多的了解，应当结合现代免疫抗体检测技术，尽早进行定性诊断，及早发现，及早治疗，从而不断提高对自身免疫LE的诊断与鉴别诊断能力。
中华神经科杂志 2015年2月第48卷第2期
作者：戚晓昆（海军总医院神经内科）