颅内动脉瘤致动眼神经不全麻痹伴瞳孔回避1例

动眼神经麻痹是神经内科常见的临床症状之一。主要原因为外伤、微血管病变及颅内动脉瘤等。由于颅内动脉瘤常是蛛网膜下腔出血的主要病因, 因此及早明确动脉瘤的存在并及时采取干预极为重要。

约90%的颅内动脉瘤患者出现动眼神经麻痹, 而动脉瘤引起的动眼神经麻痹伴瞳孔回避者极为罕见, 瞳孔回避是指动眼神经麻痹患者患侧瞳孔和对侧差异小于1mm, 且对光反射正常。早在1958年Rucher即发现几乎所有 (约97%) 的颅内动脉瘤引起的动眼神经麻痹均伴有瞳孔散大固定, 近几年报道此类病例也多在90%以上。

但事实证明瞳孔正常的动眼神经麻痹不能排除颅内动脉瘤的存在, 现将我院诊治的伴瞳孔回避的动眼神经不全麻痹颅内动脉瘤1例报道如下。

患者女性, 70岁, 因“右侧眼睑下垂6天”于2012年2月24日入院。

患者于2012年2月18日在田间劳动时突发右侧眼睑下垂、睁眼困难、无视物模糊、无视物重影、无头痛头晕、无恶心呕吐及无眼球疼痛, 四肢活动正常, 症状持续存在, 无晨轻暮重现象, 当地卫生院予查头颅CT示右侧基底节区腔隙性脑梗死, 起病3天后来我院门诊就医, 予查头颅MRI示老年性脑改变, 拟诊“右侧动眼神经麻痹”而收住我科, 过去无糖尿病、高血压及脑卒中病史。

入院查体:神清, 右眼睑下垂, 双侧瞳孔直径0.25cm, 对光反射灵敏, 右侧眼球向上运动轻度受限, 其余方向运动正常, 左侧眼球运动正常,其余的颅神经检查正常, 四肢肌张力、肌力正常, 无感觉障碍, 病理征阴性, 脑膜刺激征阴性。

辅助检查:血尿常规、肝肾功能、血脂血糖及凝血功能均正常, CTA检查结果正常, 住院4天后转院.

外院CTA及DSA检查:均示右侧颈内动脉颅内段动脉瘤 (见图1、图2) , 患者在外院行动脉瘤栓塞术。

2.1 动眼神经解剖特点:

动眼神经由中脑动眼神经核发出, 在脚间窝出脑, 经大脑后动脉与小脑上动脉之间穿过, 向前与后交通动脉伴行, 穿过后床突外侧硬脑膜, 沿海绵窦的外侧壁上部向前, 经眶上裂入眶后, 分为上下两支, 上支支配上直肌及上睑提肌, 下支包括副交感神经及支配下直肌、内直肌及下斜肌的神经纤维, 其行程长, 毗邻结构复杂, 动眼神经行程中任何部位的动脉瘤等病变都可能引起动眼神经麻痹。由于副交感神经纤维部分主要位于其浅表部位, 因此更容易受损而出现瞳孔的改变。

图1 该患者CTA示右侧颈内动脉C6段见动脉瘤

图2 该患者DSA示右侧颈内动脉C6段见动脉瘤

2.2 动脉瘤性动眼神经麻痹瞳孔改变临床意义:

如果患者出现典型眼外肌麻痹、瞳孔改变及头痛“三主征”则高度怀疑后交通动脉动脉瘤可能,动脉瘤引起的动眼神经麻痹缺乏瞳孔改变是极为少见的, 但本例患者右侧动眼神经不全麻痹, 不伴瞳孔改变, 最终证实为颈内动脉动脉瘤引起, 其原因考虑可能为:

(1) 该患者表现上支受损, 动眼神经在入眶前即分为上、下两支, 该动脉瘤仅对上支造成影响, 故不影响瞳孔功能。 

(2) 可能存在动眼神经副交感神经解剖位置变异致支配瞳孔纤维不受影响。

2.3 动眼神经麻痹患者颅内动脉瘤的筛查:

近年来核磁共振血管成像 (MRA) 和CT血管成像 (CTA) 在临床中广泛用于动脉瘤的诊断, 特点是无创或微创, 易为患者接受。DSA是一项有创检查, 但仍是中枢神经系统动脉瘤诊断的金标准, 基于MRA、CTA自身的局限性, 对动眼神经麻痹患者, 不管有无瞳孔改变, 均宜常规行DSA检查以防漏诊。