3例颅内脱髓鞘假瘤的影像学表现
中枢神经系统脱髓鞘假瘤是一种少见的中枢神经系统脱髓鞘性病变，由VANDERVELDEN等[1]首次报道，曾命名为瘤样脱髓鞘病变及假瘤样脱髓鞘，其病因及发病机制尚不明确，临床表现不典型，影像上亦表现各异，常被误诊为胶质瘤、转移瘤或淋巴瘤等。笔者回顾性分析经病理证实的3例颅内脱髓鞘假瘤的多种影像学资料，复习文献并总结该病的影像学特点，旨在提高对脱髓鞘假瘤影像学表现的认识和影像诊断水平。
1材料与方法
收集我院2012年1月至2014年11月经手术病理证实的3例颅内脱髓鞘假瘤的影像学资料，其中男性2例，年龄为21岁及68岁，女性1例，年龄为78岁。患者主要表现为头痛、头晕、恶心、肢体活动不灵、肌肉抽搐等症状，神经科查体2例表现为单侧肢体感觉减退，1例未见明显异常。
CT检查1例，MRI检查2例，PET/CT检查1例。CT扫描采用西门子双源CT，常规行平扫检查。MRI扫描使用GE3.0TMRI，行T1WI(TR400ms，TE10ms)、T2WI(TR3460ms，TE87ms)、T2⁃FLAIR、横轴面、矢状面、冠状面T1WI增强、DWI及波谱扫描。
2结果
3例病变均位于额叶。第1例患者行平扫头CT检查，表现为混杂稍高密度结节影伴液性密度片影环绕(图1A)。第1例与第2例患者在我院行MRI检查，其中第1例表现为不规则形长T1长T2信号影，信号不均匀，周围可见长T2水肿信号影，侧脑室受压变形，部分病灶突入侧脑室内，累及胼胝体，FLAIR序列为高信号，增强扫描病灶明显环形强化(图1B~1E)。第2例表现为大脑镰旁结节状混杂长T2等T1信号影，界限欠清，增强扫描呈结节状明显强化，邻近脑膜可见强化，病变周围可见指状长T2水肿信号影，相邻脑实质及脑沟受压移位变窄(图2A~2C)。第3例患者在外院行MRI检查，表现为右额叶类圆形长T1长T2信号影，周围可见长T2水肿信号影，侧脑室受压，增强扫描病灶明显强化。
第1例DWI示不均匀斑片状弥散受限略高信号影(图1F)，磁共振波谱示NAA峰无明显降低，Cho峰略增高(图1G~1H)；第2例DWI上病灶呈低信号，周围水肿带呈稍高信号(图2D)。第3例患者在我院行PET/CT检查，表现为右额叶结节状FDG摄取增高影，相应部位CT示软组织密度结节影，CT示病变周边片状低密度影，FDG摄取呈缺损改变(图3)。
3例患者均行大脑开颅占位切除术，病理诊断由HE染色及免疫组化证实为脱髓鞘假瘤。
3讨论
脱髓鞘假瘤亦称为假瘤样脱髓鞘病变，>2cm的假瘤样脱髓鞘病变被称作肿胀性脱髓鞘病变[2]。目前MRI上“开环样强化”被普遍认为是脱髓鞘假瘤的重要诊断线索，但多种影像学检查联合应用并分析其对脱髓鞘假瘤诊断价值的相关研究较少。
A，CT见右侧脑室旁结节状稍高密度影伴低密度影环绕；B，T2WI见右侧脑室旁不规则高信号，周围伴水肿信号；C，FLAIR序列病灶呈高信号，部分突入侧脑室内；D，T1WI病灶呈低信号；E，增强扫描病灶呈开环状强化及垂直于侧脑室的线条样强化；F，DWI病灶呈略高信号；G，H，磁共振波谱NAA峰无明显降低，Cho峰略增高.
3.1脱髓鞘假瘤的病因和临床
脱髓鞘假瘤的病因及发病机制目前尚不清楚，有研究发现部分脱髓鞘假瘤的发生与病毒感染或接种疫苗及应用化学药物有关，但本组3例患者病前均无明确的前驱感染或诱因。脱髓鞘假瘤可发病于5~80岁的各年龄段，20~50岁为发病高峰，本组病例的年龄为21~78岁，平均56岁。脱髓鞘假瘤多为急性或亚急性起病，常有头痛、头晕、恶心、呕吐等高颅压症状，也可表现为单个或单侧肢体运动或感觉异常等脑实质受损的局灶性定位症状和体征，本组3例患者的临床表现与之相符。
3.2脱髓鞘假瘤的影像学表现
脱髓鞘假瘤多位于白质内，也可累及灰白质交界、基底节、脑干甚至下丘脑，其占位效应和周围水肿程度通常较恶性肿瘤轻，但随着病变的增大和急性程度的增加，其占位效应和水肿程度也会增加。由于病灶实性部分血脑屏障破坏，大多数脱髓鞘假瘤增强后有较明显强化，强化方式多样，可呈环形、结节样或斑片样强化。有研究[3]发现MRI增强区上CT表现为低衰减的大多数为脱髓鞘假瘤(93%)，而较少为肿瘤(4%)。脱髓鞘假瘤典型表现为“开环样强化”，环的强化部分表示脱髓鞘的边界，因此好发于白质侧，而环的灰质侧常为环的缺口侧，可能由于有髓纤维的存在，中心无强化的核心部位代表一个炎症的慢性期。本组第1例病变环形强化内可见垂直于侧脑室线条状强化，虽无明确的病理基础，但CHA等[4]研究MR灌注时，在T2回波序列也发现与本例类似的病变中心血管样结构，提出这些结构的解剖和位置可能类似于室周静脉，与周围室管膜下静脉相连，且这些结构在T2WI及其他序列上都不明显，仅在增强的某一时间看到，故考虑为血管结构。随着病灶中心坏死和周围出现新病灶，则表现为环形强化，而其强化程度与巨噬细胞的浸润程度和受累白质的血脑屏障的破坏程度有关。
本组中脱髓鞘假瘤磁共振波谱示胆碱峰升高，也有研究发现脱髓鞘假瘤常出现谷氨酸峰增高，但这还未被普遍研究[5]。本组18F⁃FDG显像示病灶放射性摄取明显增高，与恶性肿瘤表现相似，PET/CT对炎性或感染性病变没有特异性，因此颅内占位性病变PET显像阳性及磁共振波谱胆碱峰升高时，并不能确诊为恶性肿瘤。
3.3脱髓鞘假瘤的鉴别诊断
脱髓鞘假瘤主要与胶质瘤、Balo病同心圆硬化及转移瘤鉴别。Ⅰ~Ⅱ级星形细胞瘤通常无增强或仅有轻微增强，Ⅲ~Ⅳ级星形细胞瘤常呈花边状强化[6，7]，磁共振波谱分析显示胶质瘤周边水肿区Cho峰往往明显增高；Balo病同心圆硬化常以顶叶及半卵圆中心多见，葱皮样结构是其特征；转移瘤多具有原发肿瘤病史，以皮髓质交界处多见。而脱髓鞘假瘤常呈开环状强化及垂直于侧脑室的线条状强化。
当影像学倾向脱髓鞘假瘤的诊断时，可提示临床行激素试验性治疗，以避免手术或放射治疗造成的不可逆损伤。
A：头颅CT未见异常；B：头颅MRI，MRA示右侧大脑中动脉及其分支闭塞未见显影，右侧颈内动脉颅内段及大脑前动脉起始段较左侧变细；C：右侧额、颞、顶叶及右侧基底节区见大片状扇形长T1长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，DWI弥散受限呈高信号影；D：右侧侧脑室受压变窄，中线结构向左侧偏移，右侧大脑半球脑梗塞、脑软化灶形成。
2讨论
肺炎支原体肺炎是学龄儿童及青少年常见的一种肺炎，近年来难治性支原体感染后的高凝状态以及血栓形成越来越受到重视[2]，特别是脑栓塞，虽发生率极低，但致残、致死率极高，故提高对支原体感染合并脑栓塞的认识极为重要。
本文3例均为学龄期或学龄前期儿童，既往体健，起病急，病史短，高热持续不退，剧烈咳嗽，影像学表现为大片肺部炎症伴随胸腔积液，白细胞不高，中性粒细胞分类明显升高，支原体抗体强阳性，故肺炎支原体肺炎诊断成立。3例经过抗支原体治疗疗效欠佳，持续高热不退，肺部大片实变合并胸腔积液，均为难治性肺炎支原体肺炎。3例发生脑栓塞的时间为病程6~9d，其中1例在病程第6天，2例(1例体温已正常2天)在病程第9天出现神经系统表现，1例表现为直接昏迷，1例表现为先偏瘫后抽搐、昏迷，1例表现为先抽搐后昏迷，随后的头颅影像学中2例表现为基底动脉、双侧大脑后动脉栓塞，1例表现为右侧大脑中动脉及大脑前动脉栓塞，相应的供血区脑梗死。国内王维等[3]也曾报道3例难治性肺炎支原体肺炎合并脑栓塞，起病年龄为学龄期，神经系统症状出现在病程6~11d，2例表现为抽搐，1例表现为左侧肢体障碍，栓塞部位均为右侧。本组资料在基础疾病、发病年龄及神经系统出现的时间方面与其一致，提示学龄期儿童患难治性支原体肺炎，在病程1周左右时需密切关注存在高凝状态致栓塞的可能。
肺炎支原体感染相关的脑栓塞发病机制尚不清楚；可能与病原体及毒素的直接侵犯、自身抗体和免疫复合物的形成以及炎症反应有关，其导致血管内皮损伤，胶原暴露，激活凝血系统并形成高凝状态，从而形成微血栓，造成血管栓塞[4]，同时机体内的纤溶、激肽和补体系统也相继被激活，在纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白后，纤维蛋白交联和交联纤维蛋白降解的过程中可出现D-二聚体水平升高，D-二聚体检测则有助于判断是否存在高凝状态。本文3例病例中2例行D-二聚体检查，均有明显升高，1例因未开展检测而未查；2例给予抗凝、溶栓治疗后D-二聚体均降至正常范围。因此，对于学龄前期及学龄期儿童，患有难治性肺炎支原体感染、尤其大面积实变或合并胸腔积液时，于病程1~2周时需警惕发生中枢神经系统并发症的可能，要积极行D-二聚体动态检查，以期早期诊断、早期治疗[5，6]。在体外研究中发现一些支原体感染产生的多聚糖，可通过人体单核细胞诱导促凝血的发生。此外，还包括原发或继发的抗凝血酶Ⅲ的缺乏、蛋白C或S或二者共同缺乏等[7]。文献亦报道儿童感染支原体后导致血液高凝状态的高危因素与抗磷脂抗体，包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝复合物、β2糖蛋白抗体有关[8，9]，本组3例患儿的抗心磷脂抗体、狼疮抗凝复合物、β2糖蛋白抗体均阴性，与文献报道不符，考虑与本文仅报道脑栓塞、样本量小有关，今后尚需收集大样本、多部位栓塞病例进行比较对照。
脑栓塞的头颅CT检查缺点是在起病初关键的几小时内不能显示梗死病灶，头颅MRI能在起病数分钟内清楚显示脑缺血，MRA、MRV可清楚分辨大血管狭窄或闭塞，故MRI、MRA在脑栓塞病例的诊断中至关重要[10]。本组在脑栓塞的初期行头颅CT检查均未见异常，但随后的头颅MRI均提示栓塞病灶。其中2例表现为基底动脉、双侧大脑后动脉栓塞，1例表现为右侧大脑中动脉及大脑前动脉栓塞，其相应的供血区脑梗死。故头颅MRI检查对脑栓塞的早期诊断极为重要。
支原体感染引起血栓的原因尚未被完全了解，故治疗比较困难；目前已知有效的治疗包括抗感染、糖皮质激素、丙种球蛋白、抗凝、溶栓等对症治疗。大环内酯类抗生素可清除及减少病原体对组织的损害，具有免疫调节作用，抑制免疫反应，减轻对肺外器官的损害；激素、大剂量丙种球蛋白对部分病例也有良好疗效，其机制在于抑制免疫反应；抗血栓治疗包括抗凝、溶栓，临床及动物实验均已证实溶栓越早疗效越好，一般认为溶栓治疗的时间窗是在发病后3~6h，超过此时间窗则再灌注损伤以及出血的发生率明显提高，这也是长期以来溶栓治疗的难点所在，而溶栓药剂量过高是导致脑出血的主要原因[11]。本组患儿均在明确诊断脑栓塞后进行了抗凝、溶栓治疗，但3例脑梗死患儿预后均较差，其中1例发生脑疝死亡，另2例经过溶栓、抗凝、脱水等积极治疗仍未恢复意识，给予高压氧康复治疗。由于儿科病例少见，故溶栓治疗在小儿病例中应用经验尚少，其安全性有待进一步观察。
总之，肺炎支原体肺炎合并脑栓塞虽极少发生，但对于存在高危因素的患儿，需重视神经系统的症状、体征出现，积极完善影像学资料，注意动态监测D-二聚体等相关指标，及时低分子肝素钠抗凝治疗，以减少血栓形成，降低病死率及致残率。
参考文献（略）