【心系列296】复杂双束支主干阻滞心电图精读
双束支主干阻滞依双束支传导速度、阻滞程度、传导比例、是否同步可产生多种复杂的心电图表现；同一心电图表现可以是不同部位、 或同一部位不同程度的阻滞；同一双束支阻滞可由于心率变化或逸搏干扰出现不同的心电图表现， 上述情况常给诊断带来困惑。现结合临床心电图病例分析讨论如下。
患者女、86 岁，因高血压、冠心病、心律失 常 于2008 年 1 月 9 日入院。
2008 年 1 月 9 日 11:00 心电图 （图 1）：窦性 P波规律出现，PP 间期 650ms；P 波 2:1 下 传 心 室，PR间期 160ms，QRS 波时限＞120ms，呈典型左束支阻滞型。心电图诊断：2:1 房室阻滞；完全性左束支阻滞。分析：①左束支不应期＞1300ms（2 倍 PP 间期）；②2:1房室阻滞部位可能在右束支，亦可能在房室结，其阻滞区不应期＞650ms（PP 间 期），＜1300ms（2 倍 PP 间期）
2008 年 1 月 10 日 11:00 心电图（图 2）：窦性 PP间期 680ms。房室呈 5:1 传导，下传的 P 波均出现在室性逸搏后，PR 间期均为 160ms；下传的 QRS 波与其前的 RP 间期有关，RP=860ms 下传的 QRS 波正常（如长 II 导联中 R2），RP≤840ms 呈完全性右束支阻滞型（R5、R8）。R1、R3、R4、R6、R7 为室性逸搏，逸搏间期1230ms；其中 R3、R6 与窦性 P 波同时发生（重叠），在阻滞区的远端干扰了 P 波下传；R1、R4、R7 早于窦性P 波，通过右束支逆传（遇左束支不应期）心房与窦 P形成房性融合波（箭头指示 P 波变形）。结合图 1，心律失常诊断：二度 II 型左束支阻滞（表现 5:1 阻滞）；二度 II 型右束支阻滞（表现＞12:1 阻滞）。似阻滞程度加重，且右束支阻滞程度重于左束支（与图 1 矛盾）。
2008 年 1 月 14 日 8:00 心电图（图 3A）：PP 间期680~700ms，P 波 1:1 （PP 间期 700ms）～2:1 (PP 间期680ms)下传；PR 间期均为 160ms；1:1 下传的 QRS 波呈完全性左束支阻滞型，2:1 下传的 QRS 波正常。结合图 1、图 2，心律失常诊断：快心率依赖性左、右束支二度阻滞。分析：①左束支不应期＞1300ms（2 倍 PP间期），＜1360ms （2 倍 PP 间期）；②右束支不应期＞680ms（PP 间期），＜700ms（PP 间期），示 左 束 支 阻 滞程度重于右束支。
2008 年 1 月 16 日 11:00 心电图 （图 3B）：PP 间期 760ms；窦性 P 波 1:1 下传心室，PR 间期 160ms；QRS 波呈完全性左束支阻滞型。心电图诊断：完全性左束支阻滞（家属曾误认房室阻滞恢复）。
2008 年 1 月 17 日心电图（图 3C，同图 2）：在同日动态心电图中，除记录到图 1、图 2、图 3A、图 3B的情况外， 还记录到当 PP 间期 680ms，P 波 2:1 下传，PR 间期 160ms，QRS 波形态正常， 示 2:1 房室阻滞。证实患者在病情无变化，双束支阻滞程度相同的情况下，可出现多种不同阻滞表现的心电图，其不同心电图表现与 PP 间期变化、逸搏干扰及右束支被逆行除极有关（详见表 1）。
2008 年 1 月 20 日，患者接受起搏治疗（图 3D）。
本例为双束支二度阻滞， 左束支不应期延长程度（1300～1360ms）重于右束支（680～700ms），二者下传速度相同（PR 均为 160ms）。由于 PP 间期变化，改变了 PP 间期与右束支不应期的关系， 而表现出 1:1和 2:1 房室传导的变化；2 倍 PP 间期与左束支不应期关系的变化，而使下传的 QRS 波呈左束支阻滞型或正常。由于逸搏干扰引起高度房室阻滞（5:1）的假象；由于逸搏逆行除极右束支（左束支不应期长、未被除极），而使逸搏后出现左束支意外下传（图 2 R5、R8 呈右束支阻滞），证实右束支阻滞，并引起右束支阻滞重于左束支的假象。
讨 论
一. 束支和双束支阻滞的复杂性
（一）完全性束支阻滞不等同于三度束支阻滞
本例患者入院时，诊断为完全性左束支阻滞，而以后诊断为二度左束支阻滞，这并不矛盾。因束支阻滞程度有两种分类方法。
1． 完全性与不完全性束支阻滞
心电图中一般按 QRS 波增宽的程度分为完全性束支阻滞（≥120ms）和不完全性束支阻滞（＜120ms）。前者阻滞侧束支比对侧束支下传时间延迟＞40ms，后者阻滞侧束支比对侧束支下传时间延迟 25～40ms。
2． 一、二、三度束支阻滞
束支和其他部位阻滞一样可分为一度阻滞 （传导延迟）、二度阻滞（部分激动不能下传）和三度阻滞（全部激动均不能下传）。在三束支阻滞和双束支阻滞的心电图分析中，需要用束支分度阻滞诊断。通常说的 “不完全性束支阻滞” 是指传导延迟较轻（＜40ms）的一度束支阻滞；“完全性束支阻滞”除三度束支阻滞外，还包括部分二度和传导延迟较重（＞40ms）的一度束支阻滞。
（二）双束支主干阻滞心电图的复杂性
1． 复杂性
双束支阻滞是指左、右束支同时发生阻滞。由于二者传导速度、阻滞程度、传导比例及是否同步可组成多种不同的组合。可表现为：①单纯不同的 QRS波形态改变；②不同程度的房室阻滞；③亦可为前两者不同形式组合的复杂心电图表现。
2． 多意性
同一心电图改变可是不同部位、 或同一部位不同程度的阻滞。如 PR 间期延长，虽多见于房室结水平的一度房室阻滞，但亦可能是左、右束支一致性一度阻滞；完全性束支阻滞可以是束支的一、二、三度阻滞。
3． 多变性
同一阻滞程度可有不同的心电图表现。如本例在双束支阻滞程度无变化的情况下，由于 PP 间期的变化和逸搏干扰在 1 天之内即可出现多种不同形式的表现，更增加了双束支阻滞心电图诊断的难度。
二. 双束支阻滞的分类及心电图表现
（一）双束支阻滞的分类
双束支阻滞依二者阻滞是否相同可分为 “一致性”和“非一致性”双束支阻滞
1． 一致性双束支阻滞
一致性双束支阻滞是指双束支阻滞程度相同（均为一度或二度或三度阻滞），传导时间相等，二度阻滞时传导比例相同，且下传同步。心电图表现如同一、二、三度房室阻滞，此时心电图表现简单但鉴别困难。
（1）一度一致性双束支阻滞：两侧束支传导延迟时间相同， 心电图表现 PR 间期延长，QRS 波形态正常。仅 1 次心电图难以与一度房室结水平阻滞鉴别。下列两点可供鉴别参考：①双束支阻滞时 PR 间期延长不如房室结水平阻滞明显， 如 PR 间期明显延长（≥350ms）支持房室结水平阻滞；②加快心率可能改变双束支传导的同步性， 如心电图由 PR 间期延长、QRS 波形态正常变为束支阻滞形（PR 间期可不变或缩短），支持双束支水平一度阻滞。
（2）二度一致性双束支阻滞：两侧束支传导比例相同、同步且传导时间相同。心电图表现为二度房室阻滞，PR 间期固定（正常或延长），QRS 波形态正常。此时心电图与房室结水平二度阻滞难以鉴别。改变双侧束支阻滞的一致性，记录到束支阻滞的 QRS 波形态改变（既往或随访或动态心电图）有助于二者鉴别。
（3）三度一致性双束支阻滞：两侧束支均为三度阻滞，心电图表现为三度房室阻滞，双侧束支是三度房室阻滞常见的部位，但需与房室结水平阻滞鉴别。下列几点多支持双束支三度阻滞：①宽 QRS 波形态不符合典型束支阻滞形，示逸搏起源于心室；②室率缓慢（常＜35bpm），双束支阻滞逸搏起搏点更低；③逸搏起搏点不稳定，QRS 波形态和节律常有变化；④完全性房室阻滞发生前，有双束支阻滞的心电图表现。
2． 非一致性双束支阻滞
非一致性双束支阻滞是指双束支阻滞程度、传导时间、二度阻滞时传导比例、传导是否同步等因素中的一个或多个不一致的组合。心电图表现复杂，可以是 QRS 波形态的不同改变（单侧或双侧束支阻滞不同规律的出现）， 亦可以是 QRS 形态改变和不同程度房室阻滞（一、二度）的组合。可进一步分为下列5 种类型。
（1）一度非一致性双束支阻滞：激动沿阻滞轻侧束支下传（PR 间期延长），QRS 波呈重侧束支阻滞图形。此时需与表 2C 中多种情况鉴别。当 PR 间期延迟程度轻侧加重到与对侧相同 （PR 进一步延长，QRS波形态转为正常）、 或超过对侧 （PR 间期进一步延长，QRS 波变为对侧束支阻滞形）时有助鉴别。
（2）一侧一度、对侧二度束支阻滞：此时心电图取决于两侧束支传导速度。
一度阻滞侧传导比二度阻滞侧快， 激动始终沿一度阻滞侧下传（PR 间期延长），QRS 波呈二度侧束支阻滞图形。与一度非一致性双束支、一度房室结阻滞并束支阻滞心电图表现相同， 仅凭 1 次心电图鉴别三者困难。
一度阻滞侧传导比二度阻滞侧慢 （以 2:1 为例）激动由双侧束支交替下传。心电图表现 PR 间期交替变化伴左、右束支交替阻滞。
（3）一侧一度、对侧三度束支阻滞：激动通过一度阻滞束支下传（PR 间期延长），QRS 波呈三度阻滞侧束支阻滞图形。需与表 2C 中多种情况鉴别。
（4） 二度非一致性双束支阻滞：依二者传导比例、是否同步及传导速度可进一步分为：
①传导比例相同（2:1），不同步、同速：激动交替从阻滞对侧束支下传，表现为 1:1 房室传导，PR 间期固定，QRS 波交替呈左、右束支阻滞型。
②传导比例相同（2:1），不同步、不同速：表现为PR 间期交替，伴交替左、右束支阻滞。需与一度阻滞侧传导比二度阻滞侧慢的双束支阻滞鉴别。③传导比例相同（2:1），同步、不同速：心电图表现为 2:1 房室阻滞，PR 间期示快侧下传时间，QRS 波呈慢侧阻滞图形，需与表 2F 中的多种情况鉴别。
④传导比例不同：视双侧束支传导比例和传导时间而异。时而自右束支下传（呈左束支阻滞），时而从左束支下传（呈右束支阻滞），时而均不能下传（P未下传），亦可能同时下传（QRS 波形态可正常，或呈慢侧束支不完全阻滞）；下传的 PR 间期决定于二者传导速度。速度相同，PR 间期固定；速度不同，PR 间期出现“长－短”变化。此时心电图表现甚为复杂。
（5）一侧二度、一侧三度束支阻滞：表现为二度房室阻滞（传导比例和 PR 间期示二度阻滞侧束支阻滞），下传的 QRS 波示三度阻滞侧束支阻滞形，需与同步不同速二度双束支阻滞鉴别。
（二）双束支阻滞常见心电图表现
为便于诊断， 上述各种双束支阻滞可按常见心电图表现归纳为表 2。
三. 双束支阻滞分析方法和注意问题
（一）双束支阻滞分析方法
非一致性双束支阻滞心电图复杂， 但在掌握上述基本类型和常见心电图表现基础上， 如能应用恰当的分析方法即可化难为易。在心电图分析中应首先分析每次激动的房室和各束支的传导情况；进步明确各束支的传导规律；结合临床和动态变化可初步分析双束支阻滞程度和房室阻滞部位。
1． 每次激动分析
①P 波下传：PR 间期代表传导快侧束支下传心室的时间（如延长，阻滞可发生在该束支，亦可在房室结）；QRS 波呈传导慢侧束支阻滞形 （＞40ms 呈完全 性 阻 滞，25～40ms 呈 不 完 全 性 ，＜25ms 无 束 支 阻滞）；②P 波未下传示遇双束支或房室结有效不应期。
2． 各束支阻滞规律分析
①在每次激动下面， 逐次标出各束支的传导情况（→示束支下传，其上数字示传导时间；┫示束支未下传，如其上有括号，括号内的数字为可能的传导时间）；
②从中找出各束支传导规律和相互关系，初步分析各束支阻滞情况（图 4、图 5、图 6）。
3． 房室阻滞部位初步分析
房室阻滞 束支阻滞虽多见于双束支非一致性阻滞，但亦可见于房室结和束支双层阻滞，二者鉴别依靠希氏束电图。但下列心电图表现有助房室阻滞部位分析：①PR 延长≥350ms 支持房室结一度阻滞；②二度Ⅰ型房室阻滞多见于房室结阻滞， 但如文氏周期中随PR 间期延长出现 QRS 波正常化， 或束支阻滞波形变化，支持双束支水平阻滞；二度Ⅱ型房室阻滞多见于双束支水平阻滞（部分在希氏束）；③束支阻滞图形动态变化：出现对侧束支阻滞；同时出现两侧束支阻滞（特别是伴 PR 间期变化）；PR 间期进步延长，QRS 波形态正常化等均支持双束支阻滞。
（二）分析中应注意的问题
1． 一致性双束支阻滞心电图无束支阻滞表现
此时仅表现为房室阻滞（一、二、三度），但却和房室结水平阻滞有截然不同的临床意义。动态对照分析常有助鉴别。
2． 注意动态观察对照分析
双束支阻滞不仅随病情进展可出现心电图变化；在病情无变化时亦可因自主神经张力、心率变化和逸搏干扰，使双束支阻滞心电图表现具有多变性。结合临床动态观察对照分析不仅有助观察病情变化，同时有助于分析房室阻滞的部位、双束支阻滞的程度（推测不应期延长的程度，如本例分析）。
3． 短期内心电图变化的影响因素
（1）束支不应期变化：①病情急性变化（如急性心肌缺血），结合临床诊断多无困难；②病情无变化，自主神经张力的变化可引起两侧束支不应期的波动（可呈非同步改变），在动态心电图中较常见。
（2）PP 间期的影响：房室和束支阻滞心电图表现不仅取决于不应期延长的程度，同时受 PP 间期影响。①房室 1:1 传导（PR 间期正常）：QRS 波正常示双束支不应期＜PP 间期；QRS 波呈束支阻滞，示阻滞侧束支不应期＞PP 间期；QRS 波呈交替束支阻滞形，示双束支不应期均＞PP 间期，＜2 倍 PP 间期；②房室 2:1传导：下传的 QRS 波正常，示双束支（或房室结）有效不应期＞PP 间期，＜2 倍 PP 间期。下传QRS 波呈束支阻滞形，示阻滞侧束支不应期＞2 倍 PP 间期；对侧束支（或房室结）不应期＞PP 间期，＜2 倍 PP 间期。下传 QRS 波呈交替束支阻滞形，示双束支不应期＞3 倍PP 间期，＜4 倍 PP 间期。在束支不应期病理延长程度不变的情况下，由于 PP 间期的变化，即可改变束支阻滞和房室阻滞的心电图表现。如本例图 1、图 2、图3 变化， 这种变化不仅有助于双束支阻滞的诊断，并可借助上述关系分析束支阻滞程度（估计不应期）
（3）逸搏干扰：在 2:1 或 2:1 以上的房室阻滞中常出现逸搏。逸搏是避免心跳过慢的保护机制，逸搏在双束支阻滞心电图分析中有特殊意义。一方面缓慢的室性逸搏有助双束支阻滞的诊断， 逸搏逆行隐匿除极阻滞轻侧束支可揭示该侧束支阻滞 （本例图2）；另一方面逸搏干扰可以引起阻滞程度加重的假象。对其双重影响在心电图分析中应予重视。
作者单位：辽宁医学院附属一院心血管病研究所
版权 临床心电学杂志
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