仲景轮风湿：乌头汤治疗类风湿关节炎
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乌头汤治疗类风湿关节炎 丨作者 / 莲花笙
这是六吉堂第73篇原创文章
病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。
麻黄 黄芪各三两 芍药 甘草三两（炙） 川乌五枚（㕮咀，以蜜二升，煎取一升，取出乌头） 上五味，㕮咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，纳蜜煎中，更煎之，服七合。不知者，尽服之。
名医注解
伤寒悬解：风湿寒邪，伤其筋骨，筋又聚于节，则疼痛不可屈伸，乌头汤主之。乌头去筋骨之湿寒，麻黄开皮毛以泻水，黄芪大补肝脾之气以逐水，甘草芍药，培土而滋肝，舒筋而止疼。
曹颖甫：乌头汤为历节重症，乌头其颗甚小，五枚约一两半，此方重用乌头，确定为少阴寒湿而用之，与寒疝用大乌头煎同。
陈修园：尤在泾云、此治寒湿历节之正法也．徐忠可云、病历节．括足肿发热言．承上文也．按足肿而膝胫不冷．似可加黄柏知母（曹颖甫讥讽之，夫使胫膝不冷，岂用乌头五枚？）
方药解析
本方主治寒湿历节之证。寒湿留着关节，经脉痹阻不通，气血运行不畅，是以关节剧痛，不得屈伸为特征。寒湿之邪，非乌头、麻黄则不能去；而病在关节，则又非如皮毛之邪可一汗而解，故用黄芪之补托，既助乌头温经，又监麻黄过散；因本证为急，其痛为剧，故以芍药甘草汤佐之，以活血通经，缓急止痛；白蜜甘缓，可解乌头之毒也。诸药合用，为温经散寒，除湿止痛之良剂。凡寒湿凝滞，经脉闭阻之痹证、诸痛、脚气等病，皆可运用。
麻黄温经散寒，麻黄是痹症主要药物之一，同时可以透发伏邪外出；
乌头祛风散寒止疼痛；
芍药甘草缓急舒筋止痛，芍药甘草汤帮助附子止痛（有芍药甘草附子汤之义），同时可以缓解大剂量乌头的燥性，让乌头的燥性从小便利走；
黄芪一是益气固卫，走气分，白芍调营血，形成气血同治；二是助麻黄、乌头以温经止痛，又可防麻黄过于发散；三是同时黄芪扶正，运大气，利水湿，气的充足可以带动血液的运行，正气的强盛有利于邪气的排除，水湿的利走；
炙甘草可以解乌头的毒，同时可以固中焦脾胃。
白蜜甘缓，能解乌头毒；
类方比较
1、与桂枝芍药知母汤的区别：桂枝芍药知母汤为风寒湿痹阻关节化热伤阴，关节肿疼，可伴发热，身体消瘦，治疗以祛风除湿，温经散寒，滋阴清热为主，寒热并用；而乌头汤以寒湿痹着关节，损伤阳气（寒湿不化气），以关节疼痛不可屈伸为特征，治疗则温经散寒，益气逐痹。
2、与麻黄加术汤的区别：麻黄加术主治寒湿在表，以关节疼痛剧烈而烦扰不宁为主，伴有恶寒发热，无汗等表实证，病位主要在肌腠；而乌头汤以关节疼痛剧烈，不可屈伸为主要特点，病位在筋骨。
3、《千金方》的乌头汤是桂枝汤的加味，属于太阳表虚，属于桂枝类方，还有，有乌头，细辛，花椒，附子四味猛烈止痛药物，效果非常好；本方属于麻黄类方。
4、附子汤是少阴阳虚疼痛证，是桂枝附子类方，温阳益气止痛，可能要出汗，有背心冷，四肢冷，四肢无力，疼痛。
5、甘草附子汤也可以治疗剧烈疼痛，它是太阴少阴寒湿痹痛证，伴肿和出汗。
6、真武汤是少阳寒湿水饮证，水肿证为主，其他为辅助。
临床验案
1、历节。（八月二十七日）耿 一身肢节疼痛，脚痛，足胫冷，日晡所发热，脉沈而滑，此为历节，宜桂枝芍药知母汤。瘰疬，从缓治。（经方实验录）
川桂技（五钱） 赤白芍（各三钱） 生甘草（三钱） 生麻黄（三钱）熟附块（五钱） 生白术（五钱） 肥知母（五钱） 青防风（五钱）生姜（一块打）
二诊 （九月一日） 服桂枝芍药知母汤，腰痛略减，日晡所热度较低，惟手足酸痛如故，仍宜前法。
川桂技（五钱） 赤白芍（各五钱） 生甘草（三钱） 净麻黄（四钱） 苍白术（各五钱） 肥知母（五钱） 青防风（四钱） 生姜（一块打） 咸附子（三钱生用勿泡）
2、寒湿历节。又曾治一戴姓妇人妊娠八月，为其夫病求医，抱夫乘车，胎儿竟为夫身压毙，遂作腹痛。一医药而堕之，腐矣，妇本属血虚体质，死胎既下，因贫不能善后，即病历节。手足拘挛，节骱剧痛，旦日较缓。
拖延二年，方求师诊。师用一方，二剂不应。二诊改用某药，汗乃大出。两剂，肢节便可屈伸，足肿亦小，独手发出大泡，有浓有水，将成溃烂。乃采丁甘仁先贤法，用大小蓟各五钱，丹皮一两，地骨皮四钱，清其血热，二剂而痂成，四剂而痂脱。遂与未病时无异。以为可无恙矣，妇忽阴痒难忍，盖湿毒未尽，而下注也。师因令其用蛇床子煎汤熏洗，良瘥。未几，入市购物，卒然晕倒，诸恙退而血虚之真象见。师乃用大熟地一两，潞党参五钱，川芎、当归各四钱，龙骨、牡蛎各一两，凡二十余剂全愈，后竟抱子云云。
曹颖甫曰：肢节疼痛，病名历节。此证起于风邪外感，汗出不畅，久久湿流关节，脉迟而滑，属寒湿。其微者用桂枝芍药知母汤。其剧者宜乌头扬。
尝治一吴姓男病，予用净麻黄三钱，生白芍三钱，生绵耆三钱，炙甘草三钱，乌头二枚切片，用蜜糖一碗另煎，煎至半碗，盖悉本《金匮》法也。
3、痛经。陈寿永医案：程某某，女，18岁。1994年11月8日初诊。上月经前冒寒在外，身寒啬啬，次日，少腹绞痛，经用薪艾煎水热敷良久，方行紫黑小血块和污液，后打针吃药好转。
前天又不慎受凉，经水昨行。现少腹冷痛，热熨则减，按则痛剧，经色紫暗，有块，经行不畅，行毕则舒，唇舌瘀紫，苔白较厚，面色觥白，体倦乏力，腰酸膝软，四末清冷，大便常溏，脉沉紧而细。证属寒邪客于胞宫，气受寒则滞，血受寒则凝，气滞血瘀，痛经乃作。
辗转思维，乌头汤合拍，众知麻黄解毒，临床上将其加入温补药中，宣通络隧，威而不猛，实为搜剔寒邪之骁将。制川乌、麻黄、艾茎各6g，黄芪、白芍各15g，炙草100g，蜂蜜90g。冷水浸透，烈火煎开，文火续煎15分钟，取头汁；加开水，文火再煎15分钟，取二汁与头汁混合，分成三份，早、中、晚饭前分饮之。3剂药后经水畅行，色红，无血块，小腹痛愈。(四川中医1996)
按：此方乌头麻黄艾叶量很小，又用大量甘草蜂蜜煎，药力极缓，已失乌头汤之方意。
4、痹证(关节炎急性发作) 王海州医案：王某某，女，23岁，农民。1977年10月18日就诊。自述3天前因挖井下水、又感风邪而致双膝关节冷痛难忍，不能行走，伸屈痛甚，关节肿胀，右膝明显，急赴本院求治。
服桂枝芍药知母汤之类2剂后，痛非减轻，反而加重。现症膝部痛如锥刺，局部发凉，不时呼叫，屈伸不利j不能坐、立、行，只能取卧位。检查：血白细胞计数12000／mm。、中性75％，血沉24mm／小时，舌质淡，苔白，脉沉紧。
证属气血亏虚，寒湿阻络。治宜补气养血，散寒除湿，活络止痛。遵《金匮要略》乌头汤加味：黄芪15克，白芍30克，制乌头12克，麻黄15克，桂枝10克，木瓜30克，防己20克，炙甘草6克，生姜3片、大枣5枚为引。
上方服2剂(一日量)后，膝关节疼痛明显减轻，肿消其半，能坐、站_时许，行走丈余，但夜间仍痛，舌质淡，苔白，脉沉细微迟。寒湿未尽，原方加干姜12克，又服4剂，膝关节痛肿基本消失。为巩固疗效，又以前方加减服5剂，痛止行便。(国医论坛1990)
按：此证初起为入水感风邪所致，虽疼痛不可屈伸，显然属于表证，所以应以桂枝汤加术附予以调理。或者桂枝附子汤也为对症方剂。然并无发热肿疼而用桂枝芍药知母汤显然误治，导致气血亏虚而调整方剂。
此案所以乌头汤加味（桂枝 芍药 甘草 生姜 大枣 麻黄 黄芪 乌头 木瓜 防己）其实已经成为乌头汤、桂枝汤、防己黄芪汤的合方。严格意义上不属于乌头汤的方意。但从此也可看出，桂枝汤并非单纯的解表方剂，用在此处还可以调和营卫作用。
5、阳痿。宋建华医案：易某，男，31岁。1985年6月4日初诊。阳痿4年余，面色晦滞，头昏，眠多，疲乏，腰膝酸软，畏寒自汗，频繁滑精，舌质淡胖，边有齿痕，苔白根部厚腻，津润，脉沉迟。
追问病史乃知，年少时屡犯手淫，遂致阳强不倒，故常在起床时用铁器，凉水等促其痿软。1981年结婚，婚后不到3月即阳痿不起。更医多人屡治不效。此乃寒湿之邪浸淫宗筋，深入下焦肝肾，宗筋拘急之证。
处方：麻黄12克，黄芪60克，白芍12克，甘草6克，制川乌、熟附片(与生姜60克，先煎两小时，后入诸药)各30克，蜈蚣(不去头足，研末分吞)3条。3剂。
服上药后，滑精，自汗止。腰膝酸软似有好转。余证同上述。效不更方，仍予原方3剂。药后病情明显好转，再7剂则病愈。随访至1986年3月，未再复发。
6、骨节疼痛双手变形。65岁的赵先生是一名退休干部，18年前突然出现四肢关节肿痛，先是双手手指关节、双足足趾关节肿痛，之后发展为肌肉、关节疼痛剧烈，有麻木感、冷感，晨起双手僵硬，持续时间达半小时以上，无法洗脸、握持，时轻时重，反复发作，遇冷加剧，朝轻暮重。之后双手逐渐变形。
大约半个月前，赵先生在淋雨后，双手掌指关节、腕关节出现肿胀疼痛，后累及膝盖、足部，伴畏风怕冷，靠近热源（例如热敷等）症状会得到缓解。故而求诊福建中医药大学附属第二人民医院的吴宽裕主任。
赵先生初次就诊的时候，除四肢关节痛外，舌质淡红，苔白而腻，脉弦细。查血沉、类风湿因子及抗-CCP抗体均较高。吴主任运用《金匮要略》的经典方——乌头汤进行加味化裁，和雷公藤合剂。
处方：制川乌，制草乌，黄芪，麻黄，桂枝，白芍，细辛，雷公藤,九节茶，红花，生甘草。赵先生服用7剂后复诊，四肢关节肿痛及晨起四肢僵硬等症状较前有所减轻，仍感畏风怕冷。
在上方加味乌头汤的基础上，加大辛热中药的用量，加用活血祛瘀之品，再服3剂。三诊时，症状较前均有明显改善，不仅四肢肿痛明显减轻，身体及四肢均有热感，复查血沉、类风湿因子较前明显降低，减少雷公藤用量，调治4周后，四肢肿痛的症状基本消失，复查血沉降至正常，类风湿因子亦大幅度下降，予具有益气温经、和营通痹之功的黄芪桂枝五物汤为主调理善后。
按：“类风湿关节炎”，在中医上属“痹证 尪痹”范畴，又称“鹤膝风”“顽痹”“历节风”等。主要为正气不足、肝肾亏虚、脾虚湿盛，赵先生年过六旬，且平时饮食不节，五脏渐衰，加之外感受寒、湿邪,邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉,经脉闭阻,不通则痛，故出现四肢关节、肌肉疼痛，归属中医学中风寒湿邪客于关节，气血痹阻所致的尪痹病范畴。且患者舌质淡红，苔白而腻，脉弦细，可辨证为寒湿痹阻证，故吴主任予加味乌头汤温经散寒，通络止痛。（福建省第二人民医院吴宽裕医师医案）
本案在（乌头、麻黄、芍药、黄芪、甘草）乌头汤的基础上，选用了制川乌、制草乌，两药均大辛大热，温经通络、祛寒止痛之力大；加用桂枝温经通络，北细辛散寒止痛，红花活血，九节茶、甘草制热药之毒性，再加以治疗类风湿等专病的有效药物雷公藤（需要久煎2小时）联合治疗，全方共奏温经散寒，通络止痛之功，所以可以取得比较好的效果。
7、四肢关节疼痛变形。姓名：潘某、女、73岁；2020年4月14日主诉：四肢关节疼痛变形4年。现病史：患者4年前老伴去世后出现四肢关节肿痛住院治疗，诊断为类风湿性关节炎，予抗风湿药物间断治疗3月肿消痛轻后未再治疗，平素恶寒，关节疼痛，时轻时重，天气变化以为明显（阴雨、寒冷），关节逐渐变形，近日关节又发持续疼痛，来诊求治。（何庆勇教授医案）
刻下症：四肢关节疼痛、变形，不红、不肿，屈伸受限，受寒疼痛加重，纳食正常，口干，无口苦，睡眠如常，大便不干，舌淡红，苔薄白，脉沉迟。
方证辨证：《金匮要略·中风历节并脉证并治第五》病历节，不能屈伸，疼痛，乌头汤主之。乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。乌头汤方证为，四肢关节疼痛，不能屈伸，无汗怕冷。本案患者四肢关节疼痛、变形，不红、不肿，屈伸受限，受寒疼痛加重，舌淡红，苔薄白，脉沉迟，符合该方证故用之。
8、痹证(关节炎急性发作)。王海州医案：王某某，女，23岁，农民。1977年lO月18日就诊。自述3天前因挖井下水、又感风邪而致双膝关节冷痛难忍，不能行走，伸屈痛甚，关节肿胀，右膝明显，急赴本院求治，服桂枝芍药知母汤之类2剂后，痛非减轻，反而加重。现症膝部痛如锥刺，局部发凉，不时呼叫，屈伸不利不能坐、立、行，只能取卧位。
检查：血白细胞计数12000／mm。中性75％，血沉24mm／小时，舌质淡，苔白，脉沉紧。证属气血亏虚，寒湿阻络。治宜补气养血，散寒除湿，活络止痛。遵《金匮要略》乌头汤加味：黄芪15克，白芍30克，制乌头12克，麻黄15克，桂枝10克，木瓜30克，防己20克，炙甘草6克，生姜3片、大枣5枚为引。
上方服2剂(一日量)后，膝关节疼痛明显减轻，肿消其半，能坐、站_时许，行走丈余，但夜间仍痛，舌质淡，苔白，脉沉细微迟。寒湿未尽，原方加干姜12克，又服4剂，膝关节痛肿基本消失。为巩固疗效，又以前方加减服5剂，痛止行便。(国医论坛1990)
按语：脉证所现，为寒湿侵入关节之痹证，用乌头汤为对证之方。首次用桂枝芍药知母汤不效，乃因本证与桂枝芍药知母汤证不同，彼为风湿历节，渐以化热，此以关节肿痛、发热为主，故用桂枝芍药知母汤以祛风除湿，行痹清热；此为寒湿历节，兼有气虚，证以关节剧痛，不得屈伸为主，故以乌头汤温经祛寒，除湿止痛。以此为辨。
9、寒湿历节陈寿永医案。李某某，男，32岁。1984年11月7日初诊。主诉半月前曾露宿野外。三天前突然畏寒高烧，周身关节疼痛，遇寒则剧，复被则减，两膝关节肿胀，屈伸不便。舌淡，苔白厚而腻，脉象浮紧。体温40.5℃。
化验：白细胞1.2万／立方毫米，中性73％，血沉48毫米／小时。关节肿而.不红。诊为烦劳伤阳，阳气伤于内，寒湿袭于外，拟乌头汤加独活、蕲蛇。处方：制川乌16克，麻黄6克，独活12克，蕲蛇10克，炙黄芪12克，杭白芍12克，甘草12克，蜂蜜90克。先将前7味药加冷水1000毫升浸透，文火煎20分钟，纳蜂蜜再煎10分钟，倒药汁30毫升，候温，一饮而尽，然后复被取汗。药后半小时，自觉心胸烦热，犹未得汗。嘱其再喝稀粥1小碗，遂致周身汗出溱溱，持续约20分钟，自觉恙情大减。
11月8日，热退痛除，步履如常。嘱出院后以红参10克，三七10克，蕲蛇10克，米酒2市斤浸泡，文火煎1小时，每饭前喝1小酒杯。追访至今，未见复发。(河南中医1988)
按语：关节肿痛，遇寒为甚，苔白厚腻，脉象浮紧，寒湿侵袭之象，宜乌头汤，加独活、蕲蛇，以增祛风除湿，通经止痛之功。须要注意的是，临证不可把发热和热证混为一谈，一见高热就不改再用热药，这是一个很大的误会，有悖于“今夫热病者皆伤寒之类也”的经旨。本案虽高热达.40.5℃，但关节肿痛而不红，舌淡苔白，脉象浮紧，仍属寒证，若不用热药，定难收“热退痛除”之效。
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