傅文录；肺病咳嗽

【概论】；郑钦安认为，按咳嗽一症，有从外而入者，有从内而出者。从外而入者，风、寒、暑、湿、燥、火之邪干之也。凡此内外两法，不得紊乱。

客邪自外而入，闭其太阳外出之气机，气机不畅，逆于胸膈，胸中乃肺地面，气欲出而不出，咳嗽斯作矣，定有发热、头疼、身痛一段。德惠市人民医院中医科邢卫光

风邪干者，兼自汗恶风，审是从外而入之风邪干者 ，去其风而咳嗽自已，如桂枝汤，祛风散是也。

寒邪干者，兼无汗恶寒，寒邪干者 ，散其寒而咳嗽自已，如麻黄汤、小青龙汤是也。

暑邪干者，兼口渴饮冷，人困无力。暑邪干者，清其暑而咳嗽自已，如益元散，清暑汤是也。

湿邪干者，兼四肢沉重，周身觉冷而酸疼 ，不甚发热。湿邪干者，渗其湿而咳嗽自已，如二陈汤，桂苓术甘汤是也。

燥邪干者，兼吐痰胶粘，喜饮清凉。燥邪干者，润其燥而咳嗽自已，如甘桔汤、麦冬饮之类是也。

火邪干者，心烦脉洪，小便短赤饮冷。火邪干者，散其火，清其火，而咳嗽自已，如导赤散、葛根芩连汤之类是也。

果见阴虚而致者，其人水少火多，饮食易消，精神言语声音必壮 ，心性多躁暴，肌肤多干粗，吐痰胶粘，喜清凉，脉必细数，恶辛辣热物，方是的候，如鸡子黄连汤，六味地黄之类，皆可服也。           唐步祺认为，咳嗽是一种症状，不是一种疾病。无论外感、内伤，都可影响于肺脏而发生咳嗽。郑氏分肺病咳嗽为外感、内伤两大类。外感咳嗽由于风、寒、暑、湿、燥、火六客所干，并一一列述其共通的及个别的病象与对证之方。内伤咳嗽则阳虚阴盛之候十居七八，阴虚者仅十之一二，亦分别列述其病象及对症之方。条分缕析，明白切实，真如其所言；‘内外各有攸分，阴阳各有实据，药性各有专主。’与当时市习之见咳止咳，见痰化痰，将常用方药一味杂投，每每酿成痨症，实有天渊之别。

【阳虚辨证】；郑钦安认为；从内而出者，皆是阳虚阴盛之候，阴虚也有，十中仅一二。因阳虚者 ，定见困倦懒言，四肢无力，人与脉息无神，唇色清淡，白色，而喜热饮，食少心烦，身无发热痛苦，即有烧热，多在午后，非若外感之终日发热无已时也。1，因肺之阳不宣，不能化其本经之阴邪，逆于胸而作者，其人无外感可征，凡事不能用心劳力，稍用心力一分，心便潮热，自汗出，咳嗽更甚，多吐白泡清痰。2，因脾胃之阳不足，不能转输津液水谷而作者，其人饮食减少，腹满时痛，多吐清冷涎痰，喜食辛辣椒热物。3，因肝肾之阳不足，不能收束其水，挟龙雷而水汜于上，直干清道而作者，其人腰胁胀痛，足膝时冷，两颧时赤，夜间痰水更甚，咽干不渴。4，尚有一等久病无神，皮肉如火炙而无润泽，喜热恶冷，此尤属真气衰极，不能薰腾津液而灌溉肌肤，十有九死。更有一等阳虚阴盛已极，元阳将脱之咳嗽，气喘痰鸣，六脉浮空，或劲如石，唇青爪甲黑，周身大热，自汗，乃脱绝危候。

【治法】；1，审是从内之心肺阳衰者，扶其阳而咳嗽自止-----扶心肺之阳。2，审是脾胃阳衰者，舒其脾胃而咳嗽自止------温脾胃之阳。3，审是肝肾阳衰，水邪汜上者，温其肾而咳嗽自止------补肝肾之阳。4，阳虚阴盛已极，元阳将脱，大剂回阳------回阳救逆。

【 方药】；1，姜桂茯半汤；干姜10--30克，桂枝10---60克，茯苓10克，半夏10克。2，温肺饮；白芍10克，干姜30--60克，五味子10克，细辛10克，肉桂10---30克，半夏10---30克，陈皮10---20克，杏仁10克，甘草6---10克。3，半夏生姜汤；半夏60克，生姜75克。4，香砂六君子汤；人参10克，茯苓10克，白术10---20克，炙甘草6---10克，半夏10---20克，陈皮10---15克，木香6---10克，砂仁10克。5，甘草干姜汤；炙甘草15---60克，炮干姜15---60克。6，真武汤；茯苓45克，芍药45克，生姜45克，白术30克，炮附子30---60克。7，滋肾丸；炒黄柏30克，知母24克，肉桂9克。8，潜阳丹加吴茱萸；西砂仁30克，附子24克，龟板6克，甘草15克，吴茱萸10---30克。9，大剂回阳饮；生附子1枚【或熟附子60---100克】，干姜45克，炙甘草60克，人参30克。

【圆通应用】咳嗽一证虽说小病，可病因复杂，因五脏六腑皆能令人咳也。故此，郑钦安治咳嗽 ，首辨外感与内伤，临床如何执简驭繁呢？伸手摸脉，一触便知----浮与沉而已。浮则病表，当分风寒暑湿燥火六气之候，内伤者当辨阳虚、阴虚，阳虚者十占七八，阴虚者约有一二。阳虚者，阴寒内盛，上干清道，无论上中下三焦何处之阴邪，均为阴邪居于阳位而已。         内伤咳嗽，上焦心肺阳虚者，姜桂茯半汤功专扶阳化痰，功效卓著，病情复杂者，选用温肺饮，温肺饮专治肺寒之症。         中焦脾胃阳虚者，半夏生姜汤，治咳嗽伴有呕吐者效佳，香砂六君子汤，对咳嗽伴有脾胃功能虚弱者可选，而甘草干姜汤则主要针对咳嗽伴有吐痰涎者而用。       下焦肝肾阳虚者，咳嗽伴有面肢浮肿者，选用真武汤乃为正治，咳嗽伴有下焦夹热者，滋肾丸清化并举，是为对症之法，虚阳上浮者，潜阳丹乃为上策，加吴茱萸则入肝肾而温肝降逆，专为阴邪上干清道而用。        病久咳嗽而伴有厥脱之症者，首选大剂回阳饮为治，但未必都能取得显著效果，郑钦安认为或许能救治十中一二。郑钦安虽治分上中下三焦之分，实则是上中二阳，皆根于下焦肾阳是也。而凡久病咳嗽者，多病久及肾。因此，下焦阳虚，实乃是咳嗽之病的根本也。郑钦安每到咳嗽欲脱之候之时，才考虑大剂回阳饮治之，其实，他在四逆汤一法应用中就反复讲，不一定要等四肢厥逆才考虑应用四逆汤之意，而早期即大剂回阳饮治之，临床疗效显著，又可防微杜渐，如唐步祺创用的四逆加麻黄汤，吴佩衡四逆二陈麻辛汤等，已经明显简化其阳虚证之辨治。

王正龙认为，所谓内伤，几乎都是‘阴盛阳衰’证，而阴虚咳嗽极为少见。现代中医，一见咳嗽，不问青红皂白，见咳化痰，往往误治外感咳嗽而转变为内伤咳嗽。而今天内伤咳嗽者占绝大多数，医者要分清，不可马虎。【内经】中云；形寒饮冷则伤肺。此语便是天机。治疗现代人的咳嗽，只用大剂四逆汤【附子00克，干姜60克，炙甘草30克】白通汤【干姜50克，炮附子30克，老葱白四茎，自己尿一盅】即可。若阴盛阳衰较重者，必须用大剂四逆汤，白通汤回阳，服药后会使咳嗽加重，白痰增多，乃阴邪化出之表现，应事先对患者说明，即使是被西医诊断为急性肺炎，也不必大惊小怪，继续服药3--5天，就可以痊愈。      也许有人会对应用四逆汤类方治疗咳嗽而产生疑问。因为，这在当代【中药学】上，找不出附子能治咳嗽的解说词。可在【神农本草经】就会发现其中的奥秘。【神农本草经】解释附子曰；‘主治风寒咳逆邪气 ’。陈修园说；‘风寒咳逆邪气，是寒邪之逆于上焦也’。一语道破了天机，原来附子的首要功效，就是治疗咳逆邪气，而干姜也是温化痰饮佳品，这样两味药，均可针对‘阴盛阳衰’之病机关键，更符合‘病痰饮者，当以温药和之’原则，故而能有神效也在情理之中。    因此，临床上，咳嗽无外感者，体壮身强者，亦可用仙鹤草一味，每次煎服100--200克，连服三天，约有五成患者有良效。对于慢性咳嗽或肺气肿患者，多半是内外合病而发作，小青龙汤加附子汤有时有小效，若要大效，大剂回阳饮和张锡纯之来复汤【附子30--60克，炮姜30--60克，炙甘草10克，三七10克，砂仁10克，红参10克，山茱萸30--60克，生龙骨、生牡蛎各30克，紫石英30克，灵磁石30克，桔梗10克，石菖蒲10--20克甘松10--20克】，即李可之破格救心汤化裁，临床效果更为显著。   为了使远期效果更加巩固，唐步祺常用经验方附片生姜羊肉汤【附片62克，生姜124克、羊肉500克】善后调理，则功效更胜一筹。    咳嗽一病虽小，可久咳不愈者甚多，依据中医久病多淤之理论，在辨证的前提下，加用活血化瘀之品，如三七，丹参等，或合并用血府逐瘀汤，临床疗效大增，特别是与扶阳之四逆汤合用，其效果显著。【待续；解说和病例】。

【评按或解说】；  关于咳嗽，郑钦安自问自答。  问曰；咳嗽、喘促、自汗、心烦不安、大便欲出，小便不禁，畏寒者何故？

答曰；此真阳将脱 ，阴气上干清道也。夫咳嗽、喘促一证，原有外感内伤之别。经云；‘咳不离肺。’肺主呼吸，为声音之总司，至清至虚之府，原着不得一毫客气，古人以钟喻之，外叩一鸣，内叩一鸣，此内外之分所由来也。

外感者，由风、寒、暑、湿、燥、火六气袭肺 ，阻肺经外出之气机，气机壅塞，呼吸错乱，而咳嗽作，兼发热，头疼、身痛者居多，宜解散为主。解散之妙，看定六经，自然中肯。

内伤者，因喜、怒、悲、哀七情损伤真阳、真阴所作，亦有发热者，却不头疼、身痛 ，即热亦时作时止。损伤真阳之咳者，阴气必盛，阴盛必干清道，务要看损于何脏何腑，即在此处求之，用药自有把握。

若真阴损伤之咳者，阳气必胜，阳盛亦上干清道，亦看损伤何脏何腑 ，即在所发之处求之，用药自有定见。要知真阳欲脱之咳嗽，满腹全是纯阴，阴气上腾，蔽塞太空，犹如地气之上腾，而为云为雾，遂使天日无光，阴霾已极，龙乃飞腾。龙者，即坎中一阳也，龙奔于上，而下部即寒，下部无阳，即不能统纳前后二阴，固有一咳而大便欲出，小便不禁者，是皆飞龙不潜致之也。世医每每见咳治咳，其亦闻斯语乎？法宜回阳降逆，温中降逆，或纳气归根。方用四逆汤、封髓丹、潜阳丹。

郑钦安认为；由是观之，医贵明理，不可固执，真不谬矣。查目下市习，于咳嗽一症，每每见痰化痰，见咳治咳，所用药品，无非杏仁、贝母、冬花、紫苑、百合、桑皮、化红，苏子，白芥、南星、薄荷、半夏，与夫参苏饮，苏陈九宝，滋阴六味，一味杂投，以为止咳化痰，每每酿成痨症，此岂药之咎哉。由其不知内外各有攸分，阴阳各有实据，药性各有专主，何其相沿不察，贻害无穷也，余故辨而正之。

唐步祺认为，六淫咳嗽虽与时令密切相关，如冬所寒，春多风，夏多热，暑多湿，秋多燥，而亦不可尽拘，尤以伤寒咳嗽，最为普遍，四时皆有，固不拘于冬令，应按征求因，审因论治。而内伤咳嗽之难治，实因先伤他脏，由他脏影响及肺而咳嗽，此他脏为本而肺为标也 。凡治内伤者，使不知治他脏而单治肺，则咳终不愈。而五脏虚损咳嗽中，又以肾虚咳嗽为最难治，盖一般皆为肾虚为阴虚，法当滋阴降火，而讳言肾阳，不知甘温益火，大扶元阳，畏附子、干姜有如砒毒而不敢用，故肾阳虚咳嗽者，终不愈矣。郑氏更指出心肺阳衰内寒自生之咳嗽，不可以搜陈寒之常法施治，真气衰极及元阳将脱之咳嗽，只宜急用大剂回阳挽救。膀胱气机不降而返上之咳嗽，则须上病治下，用五苓散倍桂施治，可一剂而诸症立失，皆系重要经验。

王正龙认为，所谓内伤咳嗽，几乎都是‘阴盛阳虚’证，而阴虚咳嗽极为少见。阳虚咳嗽，定有困倦懒言，四肢无力，人与脉象皆无神，唇舌清淡白色，而喜热饮，食少心烦，身无发热痛苦，即是发烧，也多在午后，不像外感那样整天发烧。因为心肺之阳不宣，不能化其本经之阴邪，使气机逆于胸膈而咳嗽，患者必定没有外感的症状。而且，患者不能用心劳力，稍用心力，便会潮热、出虚汗，咳嗽加重，多吐白泡清痰，喜食辛辣食物。用药应是姜桂附半汤、甘草干姜汤之类、或五苓散倍桂枝，1剂便效。

【 医案介绍】1，吴佩衡医案；痰饮咳嗽。       李某，男，年43岁。患痰饮咳喘已8--9年，经中、西医屡治未愈。现症见；面色青黯，目下浮起卧蚕。咳痰气喘而短，胸闷痰滞，头痛目眩。食少无神，畏食酸冷，渴喜热饮而不多，小便短赤，咳时则遗。入夜难眠，行卧惟艰，值阴雨天寒尤甚。舌苔白滑而腻，诊其脉左弦右滑，两尺弱，心脉细短，肺脉滑大，按之则空。证属脾肾阳虚，饮邪内泛，脾不运化，寒湿水饮上逆犯肺则作痰作咳。肾虚不纳，则短气喘息而遗溺，痰湿阻遏，清阳不升，浊阴不降，肺肾之气不相接，遂成痰饮咳喘之证，【金贵要略】指出‘病痰饮者，当以温药和之。’此为痰饮病治本之法，秉承此意拟方；小青龙汤加减主之。处方；附片20克，细辛4克，麻黄3克，干姜15克，半夏15克，五味子1.5克，甘草3克。          次日复诊；服药一剂，头痛、咳痰稍减，痰较易咳，乃照原方加倍分量，服后痰多咳吐如涌，胸闷减，喘息较平。服2剂后，头痛若失，喘息平其大半。服3剂后，稍能食，行卧已较轻便，唯痰多，气仍短，小便转长而色仍赤。盖湿痰饮邪得阳药运行，在上由咽喉气道而出，在下则随小便而去，乃病退之兆。仍照前方加减治之。处方；附片100克，细辛10克，半夏10克，干姜40克，上肉桂10克，茯苓30克，桂枝20克，五味子3克甘草10克。    三诊；服二剂后，喘咳平，痰已少。3剂后，胸闷气短均愈，饮食倍增，弦滑之脉已平，腻苔已退。唯精神未充，后以苓桂术甘汤加附子、黄芪【附片150克，黄芪30克，茯苓20克，桂枝尖20克  ，白术20克，甘草10克】，连进10剂 ，遂得痊愈。

【 按语】；吴氏，治痰饮咳嗽，可以说是方方不离附子，本例既是明证。咳嗽一症，多外感合内伤而发作，吴氏习惯于小青龙汤加附子而治，外散表寒，内化痰饮，加附子重用，以鼓舞肾中之阳  ，因痰饮乃为阴邪，非阳气而不化，正如【金贵要略】所言；病痰饮者，当以温药和之。而后期乃用经方苓桂术甘汤加附子、黄芪以巩固疗效，可谓是一温到底，正好验证了郑钦安所说；从内而出者，皆是阳虚阴盛之候。

2， 范中林医案。少阴证咳嗽【慢性支气管炎】。安某，女，54岁，患者因受风寒，咳嗽迁延12年。每年入秋则发，冬季加剧，甚至不能平卧。某医院诊断为‘慢性支气管炎’。发作时服药虽可暂时缓解，但经常反复，日益加重。现症见；每日阵发性剧咳，痰清稀，量多，头晕心累，气短，昼夜不能卧。畏寒恶风，面目浮肿，脸色萎黄。舌质淡黯有瘀斑，舌体胖嫩而边缘多齿痕，苔白滑，根部厚腻。证属少阴阳虚水泛，寒痰阻肺咳嗽。法宜温阳化气行水，方用真武汤加减主之。处方；茯苓24克，生姜30克，白术20克，制附子60克，桂枝10克。     二诊；原方连服五剂，咳嗽明显好转，谈也减少过半，呼吸较前通畅，渐能平卧。宜守原方，以干姜易生姜，加强温中补脾之效。  三诊；上方续服六剂，诸症显著减轻。尚有轻微咳嗽，清痰少许。舌质转为淡红，乌暗瘀斑与白腻苔渐退，舌边齿痕已不明显。有时尚觉气短，心累。病有从阴出阳之势。须适应转机，通阳和中，燥湿涤饮。方以苓桂术甘汤加味，缓缓服之。处方；茯苓20克，桂枝10克、白术20克、半夏15克、生姜20克、甘草3克。  随访；服12剂后，诸症基本痊愈。入冬以来，再未重犯，后到家追访，始终良好。

【按语】；咳嗽一症，有从外而入者，有从内而出者。不论其外入或内出 ，皆可按六经辨证。本例咳嗽，应属少阴阳虚，水泛成痰，水寒袭肺，肾阳虚而累及于肺。既有水气，又系少阴寒化。故投以真武汤，壮元阳以消阴翳，逐寒痰以清水源。不攻肺而肺之病自愈，不止咳而咳嗽自平。