【每日晨读】 回眸细看---"墨西哥仙人掌"
入院CT
住院4天后行胸部增强CT
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群内精彩讨论
马春平（张家港市一院胸外科）:
右中叶团块状影不均匀强化伴坏死，中叶支气管及血管侵犯，考虑癌肉瘤＞恶性神经内分泌肿瘤＞腺鳞癌
甄德强:
主体病灶在中叶外侧段，病灶分叶膨隆，血管进入受侵犯，坏死边界不清，纵隔淋巴结肿大，支气管受压改变，考虑腺癌。
那个人:
老年男性，亚急性病程，咳嗽咳痰。右肺中叶团片影，有膨隆，大部分边界清楚平直，支气管进入，团片影见粘液栓，实性病灶强化，血管破坏不明显，双侧肺门及纵隔淋巴肿大。考虑结核，鉴别结节病？肿瘤
甄德强:
结核破坏力强不太符合，病灶中心可见血管
崇军:
老年男性，亚急性病程，咳嗽咳痰。右肺中叶团片影，外朝内分布，大部分边界清楚平直，内侧支气管进入，团片影见低密度坏死区，强化明显，延迟强化，血管破坏不明显，符合爬行征5个特点：
1.肺外周生长。
2.外侧部分体积大于内侧。
3.病变最大径与肺的纵轴及水平面任何一条轴线不平行。
4.病变内侧支气管通畅。
5.病变区域肺容积无缩小。
双侧肺门及纵隔淋巴肿大并可见钙化。考虑结核，但部分边缘膨隆，肿瘤待排。
傅昌瑜:
老年男性，因“咳嗽咳痰1月余。”入院。病程中咳嗽咳痰，咳黄白痰，间断咯少许鲜红色痰血。PPD阳性。胸CT：右肺中叶外侧段支气管管腔阻塞，大片实性病变，病灶边缘光滑，部分边缘膨隆，可见分叶，肺门及纵隔可见肿大淋巴结，并可见钙化。增强可见病灶明显强化，而且延迟强化明显，病灶内多发低密度区，内见血管影，血管变细、部分血管破坏。考虑恶性病变可能性大，鉴别慢性肉芽肿性病变。
大雄:
右肺中叶外侧段管腔阻塞、实性病变，病灶边缘光滑，可见分叶，肺门及纵隔可见肿大淋巴结，并可见钙化。增强可见病灶内多发低密度区。
考虑肉芽肿性炎可能。
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建议气管镜检查
流心明智:
老年男性，咳嗽、咳痰1月余，间断血痰。PPD阳性。
胸CT：跨叶大肿块，主体在中叶，右中叶外侧段支气管阻塞，病灶部分边缘膨隆，可见分叶，部分边缘平直，肺门及纵隔可见肿大淋巴结。增强病灶不均匀强化，延迟强化明显，病灶内多发低密度区，内见血管飘浮，部分血管变细、模糊。考虑：恶性病变可能性大，大细胞？淋巴瘤？鉴别慢性肉芽肿性病变。
张延军:
右肺中叶软组织肿块，外围向内生长，叶间胸膜向前内移位，肿块近肺门侧跨叶，中叶外侧段支气管截断，密度不均匀，双侧肺门及隆突下见肿大淋巴结，增强后呈中度不均质强化，肺动脉供血，多发坏死区，边界尚清，坏死区域内见结构，结合病史考虑恶性，鉴别诊断1结核，爬行征是沿支气管树分布，外宽，内窄，周围有卫星灶，内气管狭窄后扩张，此例沿叶间胸膜长轴分布，气管有截断，不典型。2炎性肉芽肿，符合的地方下方层面增强后延迟性轻度环形强化，不符临床无发热等急性感染病史，实验室指标不符，病灶周围渗出及慢性炎性改变有，不明显。
吴婧老师分析
初学者:
有一点像结核
血沉高，ppd阳性。
三个石头:
外变窄，远端又出来了？，鳞癌不符合
初学者:
所以这种堵塞，我觉得不符合中央鳞癌
而是外向内
我来抛砖引玉：
空气储留，支气管炎
管辖的支气管是壁增厚，狭窄的
它不是只有一支支气管有问题，而是多支
这个是上叶支气管，而且一般慢性炎症更容易空气储留，因为是缓慢的才会气体易进难出。
主病灶在中叶，但是左肺舌段叶有条索影，陈旧病变。蓝色箭头支气管受压，是淋巴结肿大
主病灶在中叶，但是还有结节状病变在下叶
是这样长过去的吗？
叶间裂推移方向
虽然是一个大的病灶，但是周围是比较散
这个支气管是走形通畅，但是壁增厚的。比较符合炎症改变
下面我们看看支气管都在吗？
内侧段是通畅但是受压的
外侧段一开始狭窄
但是远端通畅，所以我认为支气管都没有堵塞，不太可能是鳞癌
边缘还有多发小灶
淋巴结肿大,钙化。
但是钙化，密度高，没有融合，平扫没有坏死
病灶明显平直，中央是粘液栓，低密度，分界清楚
综上，考虑炎症，结核。
南边老师分析
南边:
老年男性，咳嗽一月，间断伴红色血痰
PPD阳性
从临床是否要考虑结核，但这个年龄恶性也是高危
影像上叶后段支气管壁增厚，附近似有淋巴结有气体潴留
左下叶背段小结节，舌段索条，内似有扩张支气管
肺门纵隔多发淋巴结肿大，内有钙化灶
我们现在看主病灶，病灶紧贴叶裂：
我想看冠状位，就是看它长轴、病灶的整体形态
外围大、内带小
这时候我认为支气管最重要
支气管进入其中，远端粘液栓
我认为鉴别：结核？腺癌？
病理结果
气管镜，右肺中叶见新生物，予活检。
EBUS探及S3、S8站肿大淋巴结，于S8站行TBNA，穿刺抽吸出碎粒样组织送检病理。
经支气管镜淋巴结活检标本：（ES8淋巴结）送检组织示破碎的间质纤维结缔组织内淋巴细胞等炎细胞浸润，其中一小片组织中见多核巨细胞影，未见淋巴组织，请结合临床。
右肺中叶新生物活检：肉芽肿性炎，请结合临床及相关实验室检查除外结核等。
气管镜检查20天后：气管镜灌洗液结核分枝杆菌培养阳性。
最终诊断：肺结核。
病例小结
吴婧老师和南边老师都对该病例进行了深入分析。从支气管管壁的增厚，支气管狭窄后扩张，支气管粘液栓，病灶形态，到病灶不均匀强化及坏死彻底，到周边病灶及肺组织空气的潴留，加之纵隔内淋巴结肿大伴钙化等等，都支持慢性炎性病灶，尤其是结核。
现在小编来增加一个炎性另一个征象，是我们王兆宇老师原创的----就是墨西哥仙人掌征。
墨西哥仙人掌征---结核
影像上结核灶，粗大的均匀枝干，推测是支气管囊状扩张引起的，在非支气管区，形成圆形坏死囊群；如果这些坏死比较稀薄，又遇到扩张支气管，就会形成粗大的“墨西哥仙人掌”。结核引起的支气管近端炎症纤维化，可以造成支气管阻塞，从而将干酪样坏死物封堵在管腔内。仙人掌主干内部应该是干酪为主，稀薄的，具有流动性，时间久了会出现钙化。
结核坏死与鳞癌鉴别有一点是结核坏死没有方向性，鳞癌有。鳞癌靠近支气管近端部分，血供容易维持，不易坏死，所以坏死靠外侧。而结核干酪样坏死，把一定体积的流动性坏死物，包裹起来，什么形状最省料？坏死物包裹，表面积最省的自然是圆球形，而遇到支气管，坏死物一多，就把支气管撑大了。包裹物是就地取材，扩张的支气管就成了包裹结构。
亲们，你们GET到了吗？
编辑：张丽红 张家口市肺科医院
审核：蔡笑燕 徐晓
病例提供者：无锡五院 丁啸