星状神经节阻滞的应用及操作
星状神经节解剖及功能
星状神经节(stellate ganglion, SG)也称为颈下神经节,是由第7颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成。颈长肌位于第7颈椎和第1胸椎横突前方,SG位于其前缘,其背外侧是椎动脉,外侧为颈动脉鞘,内侧为气管和食管。
星状神经节阻滞的适应症
星状神经节阻滞(stellate ganglion block,SGB),通过局麻药物对下颈段上胸段交感链的阻滞,来达到调节植物神经系统功能的目的。主要用于治疗三叉神经,以及颈部和上胸部皮节支配区的急性期带状疱疹;面部和上肢冻伤及血管功能异常;面部、颈部、上肢和上胸壁复杂区域疼痛综合征(complex reflex pain syndrome,CRPS);以及上肢雷诺病等。也有临床报道采用SGB治疗非典型血管性头痛。
前入路SGB操作手法
患者颈部正中仰卧位,颈部消毒后,用12毫升注射器抽取7~10ml不含防腐剂的局麻药物。于环甲切迹水平(C6)触及胸锁乳突肌内侧缘,用两根手指将胸锁乳突肌牵向外侧后,通过两根手指的指腹触及颈动脉搏动,后通过深方的薄层软组织触及C6横突结节,从手指背侧两个手指中间进针,直至针尖触及C6横突骨质。若进针超过2.5cm仍未触及骨质,则针尖可能位于C6、C7横突之间,此时应退针至皮下后针尖略往头侧调整。触及骨质后,针尖略后退2mm,以避免针尖位于颈长肌内,回抽仔细判断无血、无气体后,缓慢注射7~10ml。退针后,局部按压1~2分钟。
若有透视条件,在局麻药中添加少量可用于蛛网膜下腔造影用的造影剂1~2ml。拍颈部正位片,定位C6椎体,需注意是否存在颈肋可能,以免定位错误。定位到C6椎体后,调整投射角度,使C6横突及横突结节显影清晰。在针尖抵达C6横突后后退2mm,推注药物过程中,持续透视定位可见造影剂向头端及尾端弥散。应避免推注过多局麻药物,以免出现局麻药物中毒反应。
超声定位下,患者仰卧位,颈部略转向操作对侧。有两个优点:1.增大气管和颈动脉鞘的间隙;2.优化超声显像。采用高频线性超声探头,横置于环状软骨水平的胸锁乳突肌内侧。C6横突结节在超声上可表现为独特的驼峰样形态。若颈内动脉阻挡穿刺路径,可将超声探头略加压并往外侧,以便穿刺针从更外侧位置从颈动脉内侧进入C6横突前部。一旦待注射区域锁定,相关解剖结构如横突、颈动脉、颈长肌以及出行神经根等清楚识别后,可开启彩色多普勒,以避免重要血管如甲状腺上动脉等位于穿刺路径之上。操作过程中略加压探头有助于缩短穿刺路径。当针尖触及颈长肌筋膜前缘时,回抽,若无气体及血液,注射少许液体后,可在实时超声下看到颈长肌筋膜前缘气球样隆起。
图2.经典超声图像
可能的并发症
该区域血供丰富,注射操作时必须随时观察患者有无局麻药物毒性反应。同样,由于临近大血管,需注意穿刺后局部血肿和瘀斑的可能情况,需警惕大量的血肿甚至有窒息可能。若考虑到治疗利大于弊的前提下,抗凝治疗的患者也可以采用较细的(25或27G)穿刺针,操作安全。注射后按压穿刺点有助于降低局部出血的风险,也可以采用穿刺点冰袋冷敷20分钟的方法。
由于临近脊柱,也存在将局麻药误入硬膜外甚至蛛网膜下腔的可能性。由于该部位属于高颈段,即便少量的局麻药误入蛛网膜下腔也会造成全脊髓麻醉。由于肺尖部位于C7~T1水平,穿刺过深滑过横突可能会造成气胸。其他并发症包括喉返神经阻滞,可造成一过性声音嘶哑、吞咽障碍,以及咽部异物感。对上颈段交感链的阻滞可造成同侧Horner综合征,往往为一过性。