高血压合并心力衰竭，用它就对了

对于高血压合并心力衰竭患者，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）已成为新的金三角之一，作为药物治疗的基石，沙库巴曲缬沙坦为患者带来平稳降压、逆转心脏重构等多重获益，此例患者的经历即是力证。

点评专家

陶蓉 教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科，主任医师，博士生导师，瑞金医院心力衰竭亚专业负责人。

现任中国医师协会心力衰竭专委会委员，中华医学会心血管病学会心脏康复学组委员，中国老年学和老年医学学会心血管病精准医疗专委会常委，上海医学会心血管病学会心力衰竭学组委员。以第一/通讯作者发表在Circulation，Cardiovasc Res等SCI论著20余篇，作为负责人主持国家自然科学基金面上项目4项，上海市科委重大基础研究项目1项。入选上海市科委浦江人才计划、上海市教委首届高峰高原学科建设计划。

高血压合并心衰，为何要用ARNI？

对于高血压合并心衰患者，在应用传统金三角药物如肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂时，仍面临着传统方案降压疗效有限；对心脏重构逆转作用不足，增加患者心血管复合事件及全因死亡风险等问题。

作为近年心衰领域的里程碑式突破，以沙库巴曲缬沙坦为代表的ARNI已成为了心衰患者的更优选择。沙库巴曲缬沙坦通过抑制利钠肽分解代谢、阻断血管紧张素ⅡAT1受体介导作用的双重途径，发挥扩张血管、抑制神经内分泌激活、改善心脏重构等作用。

PARADIGM-HF研究亚组^[1]分析提示，在收缩压≥140 mmHg的患者中，沙库巴曲缬沙坦组患者血压降幅更大，更易降压达标。PROVE-HF研究则提示，沙库巴曲缬沙坦可显著改善左心室收缩末期容积指数（LVEDVi）、左心室舒张末期容积指数（LVESVi）、左房容积指数（LAVI）在内的心脏重构指标，显著逆转心脏重构。

由此可见，沙库巴曲缬沙坦满足了高血压合并心衰患者的两大诉求：降压达标和改善心脏重构，也是此部分患者的更优药物选择。在临床实践中，由于此部分患者往往基线血压较高，更需要注重将沙库巴曲缬沙坦滴定至最大可耐受剂量，最大程度改善血压及心脏重构。

手术台上瞬息万变高血压合并心力衰竭患者，

用ANRI疗效如何？

病 例

（本病例由成都大学附属医院冯坤、何川医生提供）

★病例资料

▎ 基本情况：

患者，男，61岁。因“发现血压升高10余年，活动后心累、气促1年”入院。

▎ 现病史：入院前10余年，患者无明显诱因下出现头昏、头痛，于当地医院诊断为“高血压病3级”，最高血压201/110 mmHg，予以“氨氯地平片、依那普利片”口服，后因患者咳嗽剧烈，将“依那普利片”改为“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”口服，具体用量不详，未规律服药，未正规监测血压。

入院前1年起，患者于活动后出现心累、气促，无心悸、胸痛，无黑朦、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿。

于当地门诊随诊，诊断“心衰”，予以口服“厄贝沙坦氢氯噻嗪片150 mg qd，美托洛尔缓释片47.5 mg qd，螺内酯20 mg qd”治疗，仍有活动后气促，无双下肢水肿。

▎ 既往史：否认冠心病、高脂血症、糖尿病等病史。

▎ 个人史：吸烟30余年。

▎ 体格检查：体温36.6℃，脉搏77次/分，呼吸22次/分，血压155/78 mmHg，平卧位，颈静脉无充盈怒张，双肺未闻及明显啰音，心尖搏动弥散，位于左锁骨中线平第五肋间外1.5厘米，心界向左扩大，主动脉瓣听诊区闻及2/6级舒张期杂音，余瓣膜听诊区未闻及明显杂音。肝浊音界无扩大，双下肢不肿。

★辅助检查

实验室检查：尿酸510 μmol/L，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）648 pg/ml。余未见明显异常。

心电图：窦性心律、左心肥大、ST-T改变、不完全性左束支传导阻滞。

超声心动图：左房、左室增大，左室壁肥厚，左室壁搏幅弥漫性降低，主动脉硬化，升主动脉增宽，主动脉瓣返流（轻度），左室收缩功能降低，左室舒张功能降低。左房前后径46 mm、左室舒末内径59 mm、室间隔舒末厚度13 mm，左室舒张末容积（EDV）133 ml，左室收缩末容积（ESV）81 ml，左室射血分数（LVEF）39%。斑点追踪超声心动图提示左室整体纵向应变11.7%。

图1.超声心动图检查（左室长轴：左房、左室增大，左室壁肥厚）

图2.超声心动图彩色多普勒检查（主动脉瓣轻度返流）

图3.超声心动图Biplane-Simpson检查

图4.斑点追踪超声心动图检查

▎ 冠状动脉造影：冠脉未见明显异常。

▎ 多巴酚丁胺负荷超声心动图：负荷状态下心肌纵向应变能力进一步降低。

▎ 心肌声学造影：未见明显心肌病表现。

▎ 入院诊断：高血压病3级极高危组，高血压性心脏病，慢性心功能不全，心功能Ⅱ级，高尿酸血症。

▎ 诊疗经过及随访：

①初步诊疗方案：考虑老年男性，有长期吸烟史、高血压病史，血压控制不佳，近一年有活动后心累症状。超声心动图提示典型的高血压性心脏病表现，心脏功能受损。在平稳控制血压的同时，应用逆转心室重构、改善心功能药物。停用厄贝沙坦氢氯噻嗪片，改用沙库巴曲缬沙坦100 mg bid起始，2周后逐渐滴定至200 mg bid。同时给予美托洛尔缓释片47.5 mg qd（2周后逐渐滴定至47.5mg bid），螺内酯20 mg qd。

②随访结果：随访至今7个月，患者心率、血压平稳，活动后心累等症状逐渐缓解，能从事一般体力劳动。启动沙库巴曲缬沙坦治疗7个月后复查心超，提示左房、左室较前回缩（左房前后径40 mm、左室舒张末期内径50 mm、室间隔舒张末期厚度13 mm）。EDV 130 ml，ESV 64 ml，左室射血分数51%。斑点追踪超声心动图提示左室心肌应变、同步性较前改善。

图5.复查超声心动图检查（左室收缩功能改善）RT-3D：EDV：123ml，ESV：55ml，EF：55%。

图6.复查斑点追踪超声心动图结果：左室纵向应变改善（GS=-14.6%）

图7.复查斑点追踪超声心动图结果：左室同步性较治疗前改善（电机械离散指数PSD=85.1ms）

③病史小结：该患者是一名典型的长期高血压控制不佳，高血压性心脏病、心功能不全患者，应用沙库巴曲缬沙坦后，由于药物特殊的对血压和心衰的双重作用机制，用药后患者血压保持平稳，临床症状改善。超声心动图提示左室容积减小、LVEF升高，提示左室腔形态重构改善，斑点追踪超声心动图提示心肌应变能力改善、左室壁运动同步性改善，提示左室电机械活动重构改善。

图8.ARNI用药前后斑点追踪超声心动图对比

★专家点评

陶蓉教授对本病例做出点评：

鉴于该患者的临床症状，生化检查结果，以及超声心动图结果，目前心力衰竭诊断明确。对于病因，由于患者是老年男性，有长期吸烟史及高血压病史，首先需要排除缺血导致的心力衰竭，病史及冠状动脉造影结果排除了此项可能，不考虑缺血病因。高血压合并心力衰竭的诊断依据为：高血压病史10余年；降压药物服用不规则，长期血压控制不佳；心超显示室壁均匀性肥厚，室间隔13mm。

患者既往应用厄贝沙坦氢氯噻嗪降压，入院后改用沙库巴曲缬沙坦100 mg bid起始，2周后逐渐滴定至200 mg bid。单纯从降压治疗角度考虑，厄贝沙坦氢氯噻嗪不失为一种选择。但患者已进展为高血压导致的射血分数降低的心力衰竭，除了降压外，还要考虑心衰预后。选用沙库巴曲缬沙坦不仅可以控制血压，更重要的是通过多种途径抑制左室重构，改善心功能，提高生存率。

患者有高血压病史，已经应用厄贝沙坦和利尿剂，所以沙库巴曲缬沙坦无须从小剂量起始，在后续的滴定过程中，此类患者应该尽量应用到药物的循证剂量。而当患者心衰症状稳定后，β受体阻滞剂的应用也需要逐渐滴定至患者最大耐受剂量，以使临床获益最大化。心功能恢复后，长期应用螺内酯的必要性存疑，特别需要注意螺内酯与沙库巴曲缬沙坦联用对患者肾功能、电解质，尤其是血钾的影响。

该患者经过有效治疗后，临床症状缓解，心超提示左房、左室较前明显回缩，LVEF升高，出现了心室逆重构，预示着患者预后明显改善。心力衰竭患者需要长期随访，只要没有副作用，只要患者能够耐受，建议长期应用包括沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂在内的抗心衰治疗。

参考文献

1.Böhm M,Young O,Jhund PS,et al.Systolic Blood Pressure,Cardiovascular Outcomes and Efficacy and Safety of sacubitril/valsartan(LCZ696)in Patients With Chronic Heart Failure and Reduced Ejection Fraction:Results From PARADIGM-HF.Eur Heart J,2017,38(15):1132-1143.