前言：在世界范围内，由紧急情况和突发事故造成的伤害正在增加。为给现场批量伤员提供适当的服务，并在事故期间优化使用医疗中心的资源和设施，伤员分类系统的合理运用似乎至关重要，这是事故管理的关键原则之一。本文基于文献检索回顾分析了世界各地在紧急情况和灾难中使用的分诊系统，包括START, Homebush 分类 Standard, Sieve, CareFlight, STM, Military, CESIRA Protocol, MASS, Revers, CBRN 分类, Burn 分类, META 分类, Mass Gathering 分类, SwiFT 分类, MPTT, TEWS 分类, Medical 分类, SALT, mSTART and ASAV等方法。迄今为止，还没有一个分诊系统比其他系统更优越，尤其是在病人的临床预后、现场管理改进或医疗资源分配方面。因此，建议不同国家和地区根据本国的条件、资源和救援力量来合理设计他们的大规模伤亡事故和灾难中的检伤分类模式。
灾难事故的特征之一是受影响群体的直接救治需求超过了现有医疗卫生资源，因此如何利用有限的资源为民众带来最佳救治效果是需要解决的关键问题。伤员分类的核心本质就是在灾难事故现场间分配有限的医疗资源。尽管分类的概念适用于所有资源分配，“伤员救护”是使用分类概念最常讨论的领域。伤员分类是有效管理重大突发事件的关键原则之一。“检伤分类”源于法语单词“trier”，意思是分离、分类或归类，指的是根据病人和受伤者对治疗的迫切需要程度对他们进行分类、归类和优先排序。伤员分类的过程允许不给予受灾个体足够的救治资源服务，以便确保最大数量伤员接受到医疗服务，这本质上是在灾难和大规模伤亡事件中进行伤员分类的理念。分诊通常分三个阶段进行:一级检伤分类，是由急救技术人员在事故现场进行的初步分诊旨在迅速评估受伤人员并迅速转移到治疗中心。二级伤检分类，用于因事故规模大、院前资源不足，导致受伤人员在现场停滞时间延长的情况。在这种情况下，伤员一到达医院，急诊医生或外科医生就会进行二次分流。三级检伤分类，通常是为了确定优先顺序并决定接受救护服务，包括转到手术室或重症监护室。这一步将由外科医生或重症监护专家完成。分诊系统由医务人员使用，用于根据伤员的临床状态、疾病预后和可用资源来确定哪些伤员群体应该接受治疗和护理服务。本研究通过对灾难和重大伤亡事故中的检伤分类进行回顾，旨在确定全世界的检伤分类系统、相关标准以及这些标准的顺序。对1990年至2018年间发表在英语和波斯语期刊上的所有文章进行关键词检索分析，根据搜索结果，分诊系统分为三类，包括初级分诊系统(成人和儿童)、二级分诊系统和医院分诊系统。在这项研究中，确定了20个初级成人分诊系统、两个初级儿童分诊系统和两个二级分诊系统。已确定的主要分诊系统包括START, Homebush 分类 Standard, Sieve, CareFlight, STM, Military, CESIRA Protocol, MASS, Revers, CBRN 分类, Burn 分类, META 分类, Mass Gathering 分类, SwiFT 分类, MPTT, TEWS 分类, Medical 分类, SALT, mSTART and ASAV等方法。
（一）成人伤员分类
1.START 分类系统
该系统是美国最常用的分诊系统，也用于加拿大、澳大利亚部分地区和以色列。它是由加利福尼亚州纽波特比奇消防局和霍格医院于1980年创建的。在该系统中，所有8岁以上的受伤成人都根据系统的算法在60秒或更短时间(最好是30秒)内得到评估。在该系统中，使用的标准包括行走能力、呼吸频率、毛细血管充盈、远端脉搏和服从指令情况。通过检查每个标准匹配情况，伤员将被标记为红色、黄色、绿色和黑色标签之一。
由于紧急情况下的黑暗和寒冷环境中，伤员的毛细血管填充标准不适用于循环系统评估，因此在伤员分类系统(MSTART)的修改模型中省略了该标准。这种方法允许的唯一治疗措施是打开伤员的气道，通过在出血部位直接施压来控制出血。逆向分诊是一种在紧急情况和灾难中常用的方法。在逆向伤员分类中，损伤较小、轻伤的伤员优先接受救治服务。这也用于治疗小组或士兵在战争期间受伤的情况。
图2: M START伤员分类算法
此外，这种分诊系统被用于医疗资源有限的灾难和紧急情况，目的是尽快使轻度受伤人员返回现场并帮助其他人。反向分类也是在灾难期间增加医院急诊室容量的一种方法。因此，那些轻度受伤的患者以及出院后至少96小时内没有任何医疗并发症的患者会被优先安排出院。
3.军事分诊（Military Triage）
军事分诊的主要目标是治疗更多受伤的士兵并将其送回战场。在这种方法中，基于受伤的类型和严重程度、生存概率以及治疗的优先级对伤员进行即时快速分类，以便为最大数量的人提供最佳的医疗救治服务。大多数军事分诊系统使用包括T1、T2、T3、T4和死亡在内的T(治疗级)代码来对受伤人员进行分类，而其他系统使用包括P1、P2、P3和P-hold在内的P(优先级)代码。
4.MASS 分类(移动Move、评估Assess、分类Sort、转移Send)
这个系统是美国使用的灾难分诊系统。虽然这个系统是基于START检伤分类系统，主要包括移动、评估、分类和转移四个阶段。这个系统的算法非常类似于SALT分诊方法，它有四个标签:红色、黄色、绿色和黑色。该模型中允许的治疗措施包括打开气道、控制出血、注射解毒剂和胸部减压。首先对该红色组执行操作后，然后再分别考虑黄色组和绿色组。
图3:MASS伤员分类算法
5.Sieve分类
类似于START方法，这种方法在欧洲、澳大利亚和英国的部分地区使用，首先使用能否行走来检查过滤伤员个体，然后使用包括红、黄、绿和黑标签对受伤人员进行分类(图4)。
图4:Sieve分类算法
6.CESIRA 协议
这个方法是1990年设计的。在这种方法中，受伤的人群分为三类:红色、黄色和绿色。红色类别包括昏迷和休克、出血和呼吸困难的人。黄色类别涉及骨折和其他损伤的伤员，绿色类别包括可以行走的伤员。
7.Homebush分诊
这种方法于1999年在澳大利亚设计，试图整合该国的伤员分类协议。该方法基于“ START”和“SAVE”分诊系统，包括5类分诊。虽然这个系统的应用在2002年就有记录，但是没有关于它的准确性和它对特定后果的影响的数据。
表1:根据Homebush分类标准进行伤员分类
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伤员分类标准
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希腊字母表
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以下任何一项:
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红色(Immediate)
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ALPHA
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呼吸超过30次/分钟。没有明显的桡动脉脉搏。不能听从指令。
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黄色(Urgent)
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BRAVO
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不符合黑、白或红标准的非流动病人。
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绿色(Non-urgent)
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CHARLIE
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能够走到指定的安全区域进行进一步评估。
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白色(Dying)
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DELTA
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濒死病人:可能有脉搏，但没有自主呼吸。
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黑色( Dead)
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ECHO
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尽管有一次试图打开气道，但还是没有呼吸。
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8.CBRN特殊情况下的伤员分类(化、生、放、核)
虽然到目前为止，在大多数灾难中，破坏通常是由爆炸、碰撞或建筑物倒塌引起的，但也有其他可能的情况，如是由化学、生物、辐射、核和其他危险材料引起的，这些情况迄今为止在世界各地都发生过。设计一个易于使用且对所有危害都科学有效的综合分诊系统非常困难。在某些资源中，建议在某些情况下，如大规模毁灭性武器或危险材料事件，在发生大规模伤亡事件的情况下，应使用基于START分类算法，并考虑到一系列特殊措施，如去污、使用个人防护设备和一些特殊的临床考虑。尽管SALT分诊系统是建立一种在所有危险情况下对受伤患者进行分诊的综合方法，但几乎没有证据表明其在CBRN条件下有效。
9.CareFlight 分类
这种方法是大规模伤亡事故中快速分类的工具，其中评估了行走能力、服从指令、可触知的末端脉搏和气道呼吸等标准。受伤人员被分为四个等级：立即urgent(红色)、紧急emergency(黄色)、延迟delayed(绿色)和不可抢救 non- salvageable(黑色)类别。值得注意的一点是，在这种方法中，“服从指令”情况应在评估呼吸和脉搏率之前进行检查。这种方法是最快的分诊方法之一，只需要15秒钟就可以对每个病人进行测试。
图5:CareFlight 分类算法
10.SALT分类 (Sort, Assess, lifesaving intervention, Treatment/Transport))
这是最新的伤员分类系统之一，作为大规模伤亡事件的国家标准（作者所在国）。这一过程始于根据简单的语音指令将伤员分为三组。
图6: SALT伤员分类算法
第一组：受伤的人员可以步行到现场执行伤员分类人员要求到达的区域。第二组：伤员能抬手或摆手，第三组：伤员不能活动或表现出危及生命的情况。应率先对第三组人群进行个体评估，在这种伤员分类中推荐的措施包括气道开放、外伤出血控制、注射解毒剂以及为张力性气胸进行针胸廓造口术。
11.STM 萨科伤员分类法(Sacco Triage Method)
该方法是基于数学模型设计的，是一种数字量化分类方法，除了对伤者进行分类之外，还根据时间和设施来考虑资源。在该方法中，基于包括呼吸，脉搏和运动反应在内的生理标准，对受伤的人进行评分，并通过获取的得分来计算受伤的人存活或死亡的概率。第一组受伤人员的分数为0-4，带有黑色标签。第二组受伤者的得分在5到8之间，他们很可能可以通过干预生存。第三组患者的得分为9到12，生存率超过90％。在对受伤人员进行评估之后，将其情况通知事件指挥中心，随后考虑将医院资源用于治疗（图7）。
图7:萨科伤员伤员分类算法
12.烧伤分诊
在这种用于区分烧伤事件中受伤人员优先级的方法中，受伤人员的分类基于烧伤的严重程度和级别(表2)。
13.META伤员分类
该方法有4个步骤，其中第一步和第二步称为稳定伤员分类（Stabilization Triage），第三步和第四步称为后送伤员分类（ Evacuation Triage）。
图8:META分类算法
在每个步骤中，必须根据算法执行某些操作。在第一步中，根据A、B、C、D和E标准将受伤人员置于红色、黄色和绿色类别，在下一步中，根据手术和受伤的评估对受伤人员进行分类(图8和9)。
14.MASS Gathering 伤员分类
该方法是一种针对澳大利亚大规模伤亡事故背景的伤员分类工具，可用于现场第一反应者(表3)。
表3:MASS Gathering伤员分类
15.SWiFT伤员分类(Senior, Without, Families, Team)
这种方法是灾难期间针对弱势老年人的伤员分类工具，旨在快速确定这一特定群体的需求。这种方法设计在三个层次上，在每个层次上采取特定的行动，如图10所示。
图10: SWiFT分类工具
16.医疗分类协议Medical Triage Protocol
在该协议中，行走能力标准是初步控制的，能够行走的人被归入绿色组。然后，检查其他标准，如意识水平、动脉出血、休克、呼吸困难、头部和脊柱骨折和损伤，以及最终的病理表现情况，如心肌梗塞、中毒、烧伤、体温过低和胸痛，并根据以下算法将伤员标记为红色或黄色(图11)。
图11:医疗分类算法
17.TEWS检伤分类(Triage Early Warning Score)
这种分诊方法是一种数字5级方法，是根据专家的意见为12岁以上和150厘米以上的受伤者设计的(图12)。
图12: TEWS伤员分类
根据最终得分(表4)，受伤人员被分为红色、橙色、黄色、绿色和蓝色五类之一。
表4:TEWS检伤分类
18.MPTT 检伤分类(Modified Physiological Triage Tool)
该方法有四个标签，包括红色、黄色、绿色和黑色，受伤的病人根据行走能力、呼吸、脉搏和GCS标准进行评估(图13)。
图 13: MPTT 分类
19.ASAV伤员分类系统（Amberg-Schwandorf Algorithm for Primary Triage）
这种方法被认为是一种主要的分类系统，受伤的人被分为四个不同的类别，包括红色、黄色、绿色和黑色。因此，当受伤的病人受到致命伤害时，他被列入黑人一类。在这种方法中，呼吸不考虑呼吸速率。相反，呼吸窘迫的一些标准，如气道阻塞、呼吸缓慢、呼吸暂停、呼吸困难、呼吸急促和发绀，是可以纳入考虑的(图14)。
图14: ASAV伤员分类算法
20.Smart分诊系统（Smart Triage System）
这种分诊方法类似于START分诊系统。在该系统中，强调如果不可能检查毛细管填充标准，则应评估末端脉搏。根据图15中的算法，受伤的人也被分为四类:红色、黄色、绿色和黑色。
图15:Smart伤员分类算法
21.Tactical伤员分类
在这种分诊方法中，受伤的人被分为绿色、红色、黄色和黑色四类(图16)。绿色小组由轻症病人组成，他们可以行走或有轻度损伤。延迟或黄色组包括那些可能需要手术的伤员，但他们的一般状况允许他们延迟接受任何医疗或手术操作，而不会威胁到他们的生命。直接或红色小组包括需要立即医疗干预的人，包括紧急救治和外科手术。分诊成功的关键是用红色标签快速识别人。
图16:Tactical伤员分类算法
（二）儿童伤员分类系统
儿童和成人之间有重要和显著的生理和解剖差异，这突出了对儿童伤员分类系统的需求。儿童比成人更容易头部受伤、气道阻塞和体温过低。此外，在儿童中，呼吸道之前是心力衰竭。儿童的血细胞数量比成人少，年幼儿童可能无法行走、缺乏口头交流和适当合作的能力。已经为儿童确定了两种类型的系统，包括Jump START 和Pediatric Triage Tape (PTT)。
1.Jump START分类系统
这项技术是由Romig博士在1995年设计的，作为8岁以下儿童伤员分类的工具，2001年，根据START伤员分类系统的原则，对其进行了一些修改。这些变化是基于成人和儿童之间的三个主要差异，即儿童呼吸衰竭的概率比成人高，儿童不同于成人的呼吸频率，以及幼儿无法听从口头指令。在这个系统中，AVPU被用来评估儿童的意识水平，而不是遵循开始分诊系统中使用的指令标准(图17)。
图17 Jump START分类
2.PTT分诊系统
根据婴儿和儿童的身高和体重，该方法有三个指导原则。一是给身高50到80厘米(体重3到10公斤)的婴儿的(图18)。如果孩子故意哭闹，移动身体，会被放在第三优先(延迟)。需要注意的是，要打开宝宝的气道，以防他不哭，不动，不呼吸，如果这个动作后才开始呼吸，就把他放在优先(紧急)位置。否则他将被置于最后的优先地位(死亡)。在本指南中，呼吸和脉搏的正常范围分别为每分钟20-50次和90-180次。通过检查这些标准，婴儿被分为红色、黄色、绿色或黑色等级。
图18:PTT儿童伤员分类算法
二是对身高80至100厘米、体重11至18公斤的婴儿进行PTT伤员分类的第二条指导方针与第一条指导方针相似。在这个阶段，儿童呼吸和心率的正常范围分别为每分钟15至40次和80至160次。三是对身高100至140厘米(体重19至32公斤)的儿童的分类与前面的步骤相似。在这个阶段，正常的呼吸次数和脉率分别为每分钟10至30次和70至140次。在这两个阶段，还需要用手指按压孩子的额头来控制毛细血管的充盈状态。
在受伤人数很多的情况下，不可能将所有病人转移到医疗中心或医院，或者由于事件范围大，院前缺乏资源，将所有病人转移出现场的过程将会延长，很可能一群受伤的人长时间滞留在灾难现场。在这些情况下，以及在受伤病人到达医院急诊室时，使用二级分类系统。二级分类的两种方法包括SAVE 和Sort分类系统。
1.SAVE分类
SAVE方法可用于诊断伤员，他们从现有的救护服务中获益最大。
表5:SAVE分类标准
为了确定存活机会和伤员分类，使用了伤员临床状况的预测工具，如肢体抢救评分（limb rescue score）、格拉斯哥昏迷评分(GCS)和烧伤后存活率数据。受伤的人无法生存，在灾难现场无法治疗，但如果他们到达医院就可以得救，他们将被贴上红色标签。那些从现有的治疗干预措施中获益最多的伤员被标上黄色标签。那些受伤的人，即使没有医疗干预也能活下来，被贴上绿色标签，最后，死者被贴上黑色标签。
SAVE分诊中的MESS评分
2.SORT分类
这种方法是一种二级伤员分类，有四个阶段和一个数字系统(图19)。在这种分诊方法中，伤员根据获得的分数进行标记。如果数量为10或更少，受伤的个人被放在红色等级，如果数量等于11，他将被放在黄色等级。一个有12分的病人将被归入绿色类别。
图19:分类分类算法
医院急诊科分诊的目的是在适当的时间将伤员置于适当的临床环境中，以获得适当水平的医疗救治。世界上先后提出了区分两个、三个、四个和五个级别的医院分诊系统，其中五个级别的系统包括曼彻斯特分诊系统(MTS)、加拿大分诊和视力量表(CTAS)、澳大利亚分诊系统(ATS)和紧急严重度指数(ESI)，根据以前的研究结果，这些系统目前显示出更多的有效性和可靠性分数。作为医院应急计划的一部分，所有医院都应该设计和开发一个在灾难情况下和大规模伤亡事故中医院分诊的程序。
1.CRAMS伤员分类
CRAMS伤员分类，即包括循环Circulation,呼吸Respiration, 腹部Abdominal and 胸腔Thorax Exam, 运动反应Motor Response, 言语Speech等方面的检查。这种数字分诊方法作为医院分诊模型的一部分，在一些欧洲和美国国家使用(图20)。在这种方法中，每个标准的得分从0到2分。然后，根据获得的分数，分数低于6的伤员将被安排在立即救治（immediate）等级。分数为7分的受伤病人被安排在急诊（emergency）级别，分数为8到10分的病人将被归为延迟（delayed）级别。
图20: CRAMS分诊
2.ESI分诊（Emergency Severity Index (ESI) Triage）
该系统于1990年末在美国由两名急救医学专家理查德·威兹和大卫·艾特尔设计。该系统不仅确定了应该首先检查哪个伤员，而且还指出了需要哪些级别的设施和资源来满足伤员的需求(图21)。
图21: ESI伤员分类算法
世界上有许多类型的伤员分类系统；然而，对于如何进行分类没有普遍或统一的共识。由于伤员分类是一个动态过程，因此没有固定的规则。因此，这些系统可以基于诸如生命体征、主要症状或响应伤员需求所需的资源和设施等标准来设计。标准分诊系统最重要的特征之一是执行简单和可靠。换句话说，最有效的伤员分类是一种易于工作人员执行的方法，不需要通过复杂的计算方法即可对伤员进行分类，同时能在最佳水平上确定伤员的预后。由于受灾难事故现场的特殊情况和进行高质量对照研究的限制，包括现实条件下的随机对照试验，很少有证据和信息涉及进行分诊的最佳方法和各种分诊方法的有效性。必须意识到，伤员分类或归类后不应被视为后续救治的永久类别，这一事实尤为重要。在确定优先顺序后，伤员在事件发生期间可能不再属于该特定类别。因此，考虑到伤员的病情正在发生变化，应该对伤员进行重新评估。鉴于目前急诊室的拥挤状况，似乎有必要建立一个快速诊断系统，将急性（acute）病人和受伤（injured）病人分开。迄今为止，没有一个分诊系统比其他系统在伤员临床结果、现场管理改进或资源分配方面更优越。但是，在应对灾害和大规模伤亡事件时，在一个领域使用标准化和统一的系统似乎可以导致卫生系统工作人员之间更好的互操作性和相互理解。伤员分诊是紧急情况和灾难事故期间伤员健康管理的重要工具。缺乏共同的国家或国际准则导致卫生系统工作人员的混乱。在这方面，不同国家根据其当地条件、资源和救援力量设计了自己的伤员分类系统。因此，考虑到本国的条件和特点，有必要设计一套国家分诊方法。在伤员分类模型中选择精确的标准可以通过将受伤的人放入正确的等级来降低死亡率，进而实现将医疗中心有限的资源分配给真正需要这些资源的受伤伤员。
（原文作者：贾法尔·巴扎尔|伊朗，发表于2019年）
