精选病例　　沿袭习惯思维 必落诊断俗套

　　患者为66岁男性，主诉间歇性腹痛2个月，症状加重1周。腹痛为无诱因的中上腹间歇性疼痛，伴呕吐胃内容物。患者1年前接受了胃贲门癌手术和放射治疗。

　　患者在当地医院做了全腹部CT检查。结果提示，食道和胃部术后改变、肠道结构紊乱、胆囊壁增厚、胆总管稍粗、部分肠管肠壁增厚、腹盆腔积液、腹腔可疑肿大淋巴结。检验项目提示：白细胞计数为7.64×109/升，中性粒白细胞比率为80.4%，C反应蛋白不高。给予抗生素治疗，患者腹痛稍减轻。然而，患者回家后，腹痛再次发作，又到社区卫生服务中心接受了山莨菪碱、雷尼替丁等药物治疗，腹痛并没有缓解。

　　笔者检查发现，患者消瘦，呈恶病质，腹肌紧张，中下腹有压痛，反跳痛为阳性，移动性浊音征存在。按照习惯性诊断思路，大多数医生会认为患者是贲门癌恶化伴腹腔转移。我院主管医师也无一例外诊断其为贲门癌腹腔转移，拟给予姑息治疗。但笔者根据患者腹痛呈间歇性特点，结合患者存在胆囊壁增厚、胆总管增粗等问题，判断患者存在胆源性胰腺炎。于是，进一步检测患者的血淀粉酶。经查，患者的血淀粉酶为644单位/升，符合胰腺炎诊断。

　　笔者给予患者禁食、胃肠减压，改用加贝酯、生长抑素等处理。两周后，患者好转出院。

　　患者既往有胃贲门癌史，同时，腹部CT提示有肠道结构紊乱、部分肠管肠壁增厚、腹盆腔积液、腹腔可疑肿大淋巴结等改变。这些因素导致临床医生理所当然往患者原有的贲门癌复发或恶化上考虑。按约翰·莫塔教授的全科诊断理念也优先考虑危及生命疾病（如致死疾病）、对患者造成重大影响疾病（如恶性肿瘤、致残疾病），即习惯性诊断思维。

　　通常情况下，对大多数患者来说，这种诊断思路是可取的、成立的。但有时在部分肿瘤患者病情加重或变化过程中，也有例外。临床医生既要考虑不利病因，又要考虑有利病因，不能一概而论。

　　江苏省无锡市锡山人民医院全科医学科主任医师 侯光明