JACC：颠覆！LDL
根据既往认知，大家都已认定血液中的胆固醇和甘油三酯是血脂管理的重中之重，同时可以预测心血管事件（CVD）的发生风险。其中，高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）是胆固醇中的一对“死对头”——LDL将脂质带到外周组织中，HDL更多是对胆固醇的反向转运，也就是不断将胆固醇从外周组织运输到肝脏。因此，LDL-胆固醇（LDL-C）一直被认为是“坏胆固醇”。
各种胆固醇的代谢通路
同时，动脉硬化是引发包括心肌梗死和动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）在内急性心血管事件的开端。因此，作为动脉硬化这一病变的核心驱动力——LDL-C是所有指南中一级与二级预防的主要治疗目标。
然而，最近发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上的两项大型研究则激起了大家上述认知的争议：残余胆固醇，而非LDL-C或许才是引起ASCVD的罪魁祸首。残余胆固醇（Remnant-C）被定义为除了LDL-C和HDL-C外，人体内包括VLDL-C与中密度脂蛋白胆固醇（IDL-C）等两种胆固醇的含量。
残余胆固醇的计算方式
该研究是西班牙高危一级预防PREDIMED（该研究曾在NEJM上发表论文，证明对于CVD高危人群，地中海饮食辅以特级初榨橄榄油或坚果可以降低严重CVD的发病率）的一部分。纳入的受访者7000名受访者被认为是ASCVD高危人群，被记录了血脂水平。他们的基线平均年龄为67岁，体重指数BMI为30 kg/m2。其中43%为男性；48%为糖尿病患者。在进行中位随访时间为4.8年后，评估主要CVD事件（MACEs）的发生风险。
结果发现，在随访期间，3.8%的受访者出现主要不良CVD。其中，甘油三酯、非HDL-C 、残余胆固醇水平每升高10 mg/dl（分别对应0.11、0.26、0.26 mmol/L），主要CVD（包括心肌梗死、中风、心血管死亡）发生风险分别增加4%、5%、21%。但无论受访者的LDL-C还是HDL-C水平，均与MACEs的发生没有统计学相关性。
同时，当甘油三酯水平>150 mg/dl （1.69 mmol/L）且男士HDL-C水平<40 mg/dl（1.03 mmol/L）或女士HDL-C水平<50 mg/dl（1.29 mmol/L）时，主要不良CVD发生风险增加44%。
但不论LDL-C 水平为多少（≤100 mg/dl或2.59 mmol/L），残余胆固醇≥30mg/dL（0.78mmol/L）为高危界限时，主要不良CVD风险均高于参与胆固醇水平较低者。且残余胆固醇水平每升高10mg/dL，MACEs相对风险升高21%。
为此，研究者认为，如果该研究结果被进一步验证，将是对ASCVD诊断和预防的一大重要颠覆。那么未来，在进行血脂检查的时候，或许还需要将残余胆固醇甚至脂蛋白(a) 、载脂蛋白B等指标进行完善来更好评估与指导CVD预防。
参考文献：
Castañer O, et al. Remnant Cholesterol, Not LDL Cholesterol, Is Associated With Incident Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 8;76(23):2712-2724. doi: 10.1016/j.jacc.2020.10.008.