【《伤寒论》三阳三阴六病框架】精解

《伤寒论》三阳三阴六病框架

第一、太阳病证治 

提纲:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

一、临床表现  

1、太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。
2、太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风。
3、太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。

概括:凡出现发热,恶寒,头痛,项强,脉浮等脉证,就叫太阳病。
          太阳病分为经证和腑证二类:经证,为邪在肌表的病变;
                                                         腑证,是太阳经邪不解而内传于膀胱所引起的病变。

二、病理机制  

1、太阳经证:分为三型  

➀ 其人营卫不和,卫失固外开阖之权,肌表疏泄者为中风(即伤风,不是脑溢血)。  
➁ 其人卫阳被遏,营卫郁滞不通,肌表致密者为伤寒。  
➂ 其人外受温邪,津伤内热者为温病。  

中风:发热,汗出,恶风,脉缓(表虚证)。  
伤寒:发热,无汗,恶寒,脉紧,体痛(表实证)。  
温病:发热,口渴,不恶寒(表热证)。  

中风、伤寒、温病:均属表证,所以均有“发热,头痛,脉浮”。
鉴别点:中风,脉浮缓,有汗,舌苔薄白。  
              伤寒,脉浮紧,无汗而喘,舌苔薄白。  
              温病,脉浮数,发热,口微渴,微恶寒,舌尖舌质红绛。

2、太阳腑证:分为二型  

➀ 邪气内入膀胱,影响膀胱气化功能失调,以致气结水停,小便不利,为蓄水证。  
➁ 热结下焦,瘀血不行,以致鞭满如狂,小便自利为蓄血证。  

蓄水证:发热恶风,小便不利,消渴,水人则吐,脉浮数。  
蓄血证:小腹急结或鞭满,如狂发狂,小便自利,身体发黄,脉沉结。
鉴别点:蓄水,是邪人膀胱气分,故只有小便不利而无神志症状。
              蓄血,是邪入膀胱血分,故只有神志症状而无小便不利。

三、治则方药  

1、太阳经证治法  

➀ 中风:为太阳表虚证,是卫强营弱,营卫不和,治疗中风只需调和营卫,汗出病解,可用桂枝汤。  
➁ 伤寒:为太阳表实证,腠理致密不得汗出,非开表发汗不足以祛邪外出,可用麻黄汤。  
➂ 温病:为内热津伤,《伤寒论》未出方治,内热原因甚多。
    凡伤津者,多属阳盛生火而耗阴,加之阴血清凉之性不足,又多从肝、胃初起,固不当外发,发则舍近求远,当以补中填精以充其所耗,凉血泻热为从急治则,表症得平,内耗得充,则人正气不失;并寻六经邪之所凑,佐以攻伐以治之,多收内化之效。而邪之去路,当以寒凉开浊门以泄痢,得泄则中焦轻寒,而余阳借诸经反归而致,则中焦热可解,另得草船借箭之功,巧使天下太平。

2、太阳腑证治法  

➀ 蓄水:系膀胱气化不行而致水气停蓄,五苓散具有化气利水的功能,故为蓄水证主方。  
➁ 蓄血:系瘀血不行,热结下焦,应攻瘀逐血,可根据轻重缓急,选用桃核承气汤。

3、太阳病兼证治法       

➀ 太阳中风兼气逆作喘,用桂枝汤加厚朴、杏仁治之。
➁ 太阳病兼项背强几几(拘急不舒),有汗属表虚,无汗属表实:虚用桂枝加葛根汤,实用葛根汤。  
➂ 太阳病兼热郁于内(内热,烦躁,口渴),有汗属表虚,无汗属表实:虚用桂枝二越婢一汤,实用大青龙汤。  
➃ 太阳病内挟水饮(干呕,痰软):
    如表实无汗,心下有水气,证见发热恶寒无汗喘咳干呕的,治以小青龙汤。
    如太阳中风而水气僻积胸胁,证见发热恶寒汗出头痛,心下及胁部痞鞭满痛,干呕短气,表证已解的,用十枣汤攻之。  
➄ 太阳病兼里虚不足:如阴阳两虚心中悸而烦者,治以小建中汤。
                                    如气血亏乏,心力不继,脉结代,心动悸者,治以炙甘草汤。


第二、阳明病证治

提纲:阳明之为病,胃家(肠)实是也。

一、临床表现  

1、阳明之为病,胃家实是也。
2、伤寒三日,阳明脉大。
3、阳明病外证云何?答曰:身热汗自出,不恶寒,反恶热也。  
4、伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状,若剧者,发则不识人,循衣摸衣,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,清者死,微者但发热谵语者,大承气汤主之,若一服利,则止后服。
5、阳明病,汗出多而喘者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。  

概括:凡出现身热,汗自出,不恶寒反恶热脉大等证,就叫阳明病。
           阳明病分经证和腑证二类:阳明经证,是邪在胃中的病变;
                                                      阳明腑证,是邪在大肠的病变。

二、病理机制  

1、阳明经证:外邪入里化热,热与燥相合于胃中,以致消烁津液,出现身热、汗出、口渴引饮、脉洪大等。
2、阳明腑证:外邪人里化热,与大肠的燥热相合,以致津液被耗,燥结成实,阻滞于中,即产生潮热、谵语、便秘、腹满而痛、脉沉实等证。

三、治则方药  

当其高热散漫之际,则以寒凉药清热为治,所以阳明经证主要用清法,可选用辛寒苦寒清解里热的方剂;
若热与实结于大肠则以寒下药为治,急下存阴,争取时间,不使煎熬津液,所以腑证主要用下法,可选用苦寒泻下的方药。  

1、阳明经证治法:阳明经证是里热蒸腾所致,表里俱热,所以治宜白虎汤。  
2、阳明腑证治法:阳明腑证是邪热已与大肠糟粕搏结成实热证。治疗的目的是排除燥实,清肃里热。
     由于病变有轻重缓急的不同,所以阳明腑证的治法有三方:
     调胃承气汤,为泻下缓剂,是治疗腑实初起,结而未实,或津液受损以燥热为主的证候。
     小承气汤,是治疗腑实以痞满实为主;
     大承气汤,是治疗腑实以痞满燥实为主。  

 “实则阳明,虚则太阴”:这是一句有实践经验的中医谚语。
阳明病可以转变为太阴病,也就是抗病力由强到减弱的表现,预后不良;
太阴病也可以转变为阳明病,则表示抗病力由弱转强,预后佳良。


第三、少阳病证治

提纲:少阳之为病,口苦咽干,目眩也。

一、临床表现  

1、少阳之为病,口苦咽干目眩。
2、伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热或咳者。
3、本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞭满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者。  

概括:凡出现口苦、咽干、目眩,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,脉弦细等,就叫少阳病。
          少阳证是邪在肝胆的病变。

二、病理机制  

外邪侵犯肝胆,肝胆之气火上逆而亢,以致出现口苦、咽干、目眩。
邪在胆而逆(影响)在胃,故有喜呕不欲食等消化功能失常。
气机不爽即发生胸胁苦满。
邪正相争,正气虚弱不能抗邪外出则往来寒热。

三、治则方药  

1、少阳正治法  

少阳病无太阳之表证,邪不在表,故不可发汗(若汗则耗伤津液,反使病邪内传);
无阳明之里实证,邪不在里,故不可用下法(若下则阴虚火动而易成惊);
胸中无邪实,邪不在胸膈,故不能吐(若吐则伤阳成悸)。
所以少阳有三禁(禁汗、禁下、禁吐)。

少阳病的治疗原则,应以和解表里为主(即不发汗的解热法),然而,少阳病多是有兼表兼里,可在和解的基础上,兼用太阳汗法,或兼用阳明下法,随证施治。

少阳病是邪居半表半里,有和解表里作用的小柴胡汤为少阳病的正治方。

2、少阳兼证治法  

➀ 发热微恶寒,肢节烦痛,心下痞结,微呕,是少阳兼太阳病,可用柴胡桂枝汤。  
➁ 少阳证而复见腹满痛,郁郁微烦,心以下急,大便不通,舌苔干黄等,是少阳兼阳明里实证,用大柴胡汤。 
➂ 少阳病腹中拘急而痛,脉象浮啬沉弦,是少阳病兼里气不足,先用小建中汤补虚,服药后里虚得复,而少阳病证不减,再用小柴胡汤和解之。  
➃ 胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦等,是邪热陷于少阳,水饮不化,当宜柴胡桂枝干姜汤和解宣饮。  
➄ 胸满烦惊,小便不利,谵语,身痛不可转侧,是邪入少阳正虚神浮,可用柴胡加龙骨牡蛎汤。  
➅ 热气(胃热)上逆呕吐、寒邪犯胃而腹痛,是上热下寒,用黄连汤清上温中。


第四、太阴病证治

提纲:太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。

一、临床表现  

1、太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结鞭。

概括:临床上凡是出现腹满而吐,食不下,自利,时腹自痛,脉缓弱等证,就叫太阴病。
          是脾虚湿盛,病在脾经病变。

二、病理机制  

寒湿内阻,损及脾阳,或寒邪直犯脾经,损及脾胃都会影响水谷的消化和排泄。
寒湿邪阻运化,故时腹自痛。
寒湿犯胃故呕吐。
胃气呆滞故食不下。
寒湿不化,脾气不升,故见自利。

三、治则方药  

1、太阴病正治法  

太阴病因属里虚寒证(脾胃虚寒),故治疗原则,当以温法补法为主,以温中散寒为重点。如表证偏重的,先行解表;里证为急的,先治其里。

《伤寒论太阴篇》没有肯定方子,我们根据里虚寒证来看,自当温里为主,特补出理中汤为太阴病主方。  

2、太阴病兼变证治法  

➀既有下利腹胀满(太阴里虚证),又有身体疼痛(太阳表证),是里虚挟表,当先用理中汤温里,然后再用桂枝汤治表。  
➁表证未解,而又有腹满时痛,治以桂枝加芍药汤;表未解挟有宿食而里实满痛,治以桂枝加大黄汤。


第五、厥阴病证治

提纲:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中痛热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。

一、临床表现  

1、厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。
2、伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂时安者,此为藏厥。
3、伤寒发热四日,厥反三日,发热四日,厥少热多者,其病当愈,四日至七日热不除者,必便脓血。
4、伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进,寒多热少,阳气退故为进也。 

概括:厥阴病在临床上可归纳为四类  

1、上热下寒证:消渴,气上冲心,心中疼热为上热证;饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止为下寒证。  
2、厥热胜复证:为四肢厥逆与发热交错出现。  
3、厥逆证:就是四肢厥冷,轻者不过腕踝,重者可越过肘膝。  
4、下利吐哕证:热利下重为湿热下利;下利谵语为实热下利;下利清谷为虚寒下利。干呕、吐涎沫、头痛为寒饮呕吐;呕而发热为发热呕吐;哕而腹满为里实哕逆。

二、病理机制  

病至厥阴,则肝木失调,心包也受邪犯,相火上炎为热,心火不能下达为寒,所以有上热下寒;
在正邪交争中,阳胜阴衰则热多寒少,阴胜阳衰则寒多热少,所以有厥逆胜复。
病邪内陷,气血紊乱,阴阳不能顺接,所以有各种厥逆证。
肝胃气逆或湿热下注或实热壅结或脾胃虚寒,所以有吐利。

三、治则方药  

厥阴病为里虚而寒热错杂之症,其治法:
上热下寒者,治宜寒热并用,
厥阴寒证则宜温里寒,
厥阴热证则宜清下热,
厥多热少治宜温阳,
厥少热多自愈。

1、厥阴病证治法  

➀消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止,是寒热错杂证,治疗也当寒温并施,乌梅丸是厥阴病寒热错杂证的主方,又善治蛔厥证与厥阴久利。 
➁吐逆自利,食入即吐,气味酸臭浑浊。本证也是上热下寒,证情比较复杂,故也寒热并投。上热宜清,下寒宜温,正虚宜补,用干姜黄芩黄连人参汤(药如方名)治之。  
➂下利不止,手足厥逆,咽喉不利,唾脓血。邪热当清,寒邪当温,正虚当补,郁阳当宣,寒热杂呈,故用药也当温凉补散兼施,用麻黄升麻汤。  
➃利下粘腻脓血,腹痛,里急后重,肛门灼热,口渴,脉数有力,是热性下利,故以大苦大寒的白头翁汤治之,有很高的疗效。  
➄血虚受寒,正气被郁,手足厥冷,脉细欲绝,当归四逆汤最为适用。  
➅干呕、吐涎沫、头痛,为寒饮呕吐,用吴茱萸汤。

2、厥阴病变证治法  

➀呕而发热,是病邪由阴转阳的佳兆;法当因势利导,用小柴胡汤和解之。  
➁下利谵语是实热下利,厥阴邪热外出,与肠胃之热相合,因燥实尚未结鞭,故只宜小承气汤缓攻之。  

3、厥逆证治法  

➀下利厥逆,大汗出,身微热而恶寒,小便利,脉微欲绝,阴盛阳微,阳气有外脱之象,为寒厥证,急当扶阳抑阴,用四逆汤。  
➁口干、舌燥、烦渴引饮、小便黄赤,属热厥证,用石膏汤。  
➂肤冷、时静时烦、得食呕吐、常自吐蛔、为蛔厥,乌梅丸具有降逆止呕,温胃安蛔,故为蛔厥主方。


第六、少阴病证治

提纲:少阴之为病,脉微细,但欲寐也。

一、临床表现  

1、少阴之为病,脉微细,但欲寐。
2、少阴病,恶寒身蜷而利,手足逆冷者,不治。

概括:少阴病是六经病中最后层次和最危重的阶段,多出现精神极度衰惫、欲睡不得,似睡非睡的昏迷状态。
           少阴病是邪在心肾的病变,分寒化热化二种。

二、病理机制  

阴气不足,故脉微。
阴血不足,故脉细。
虚弱萎靡故但欲寐。
心肾水火不济,病邪从水化寒,阴寒内盛,故出现一派寒化症状。
若病邪从火化热伤阴而阴虚阳亢,则出现一派热化症状。

三、治则方药  

少阴病的治疗原则,以扶阳,育阴为主法。
寒化则扶阳,宜温补法;热化则育阴,宜兼清热法。
少阴兼表用温经发汗法;实热内结用急下存阴法。  

1、寒化证  

是少阴病过程中较多见的,其症状是:无热恶寒,脉微细,但欲寐,四肢厥冷,下利清谷,呕不能食,治疗当以回阳救逆为急务,宜四逆汤。  

2、热化证  

以阴虚阳亢和阴虚火热相搏二种为主:  
①心烦、不得卧、口燥咽干、舌尖红、脉细数,属阴虚阳亢,宜清热育阴的黄连阿胶汤。  
②下利、小便不利、咳嗽、呕吐、口渴、心烦不得眠,属阴虚火热相搏,用猪芩汤滋阴清热,分利水气。  

3、少阴兼太阳表实证  

发热恶寒无汗、足冷、脉反沉,用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤。  

4、少阴兼阳明里实证  

口燥咽干,腹胀鞭满而痛,不大便或下利清水,宜用大承气汤急下存阴。


中医辨证,以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴来划分疾病的深浅及邪正盛衰。

六经,即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。

六经病证。即太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病,是六经所属脏腑经络的病理变化反映于临床的各种证候。

六经辨证,即以六经病证作为辨证论治的纲领,概括脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化,用以说明病变部位、性质,正邪的盛衰,病势的趋向,以及六经病之间的传变关系。

六经病证从病变部位上讲,太阳病主表,阳明病主里,少阳病主半表半里,而三阴病统属于里。

三阳病证以六腑的病变为基础,三阴病证以五脏的病变为基础。

六经病证从病变的性质与邪正的关系看,三阳病多热,三阴病多寒;三阳病多实、三阴病多虚。

六经病证的治疗原则,三阳病重在祛邪,三阴病重在扶正。

六经病证,是经络脏腑病理变化的反映,而经络脏腑是相互联系的整体,故某一经的病变,很可能影响到另一经。所以六经病有相互传变的证候。其传变规律有传经、合病、并病、直中等。

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