胃肠间质瘤(GIST)的鉴别诊断

在谈胃肠间质瘤（GIST）发病率时，我曾经提到过一个概念，叫粘膜下肿物（SMT，Sub Mucosal Tumor）。▌第二期 : GIST的发病率

结合上一期讲到关于GIST的诊断，其实呈现了一个临床上非常常见的情况，很多来医院就诊的“GIST”患者并非真正的GIST。▌第三期 : 如何确诊胃肠间质瘤?

那么，临床上

到底哪些疾病会和GIST比较相似

而扰乱了我们正确的诊断呢？

这就是今天这一期我所希望阐述的内容，

即GIST的鉴别诊断。

以最常见的胃的GIST来说，需要鉴别的疾病包括以下两大类：

1. 胃以外的肿物

也许有人感到很奇怪，胃以外的肿物还会误诊为GIST吗？答案是这个情况并非罕见。

通常，无症状GIST的发现有两个途径，其一是胃镜，另一个是CT。在做这两个检查的时候，胃镜开始前需要先向胃腔注入气体，CT检查前则需要喝大量的水，这都会使胃膨胀起来。如果这时胃周围的器官有病变，观察时就会将这些病变误诊为胃一个粘膜下外生性的病变，进而误诊为胃的GIST。这一类的疾病有如下三类：

① 胃周围器官的肿瘤，包括左肝外生性的肿瘤（肿块）（图一），如囊肿，血管瘤，局灶性结节性增生或者肝癌；胰腺外生性的肿物；左侧肾上腺外生性的肿物；

② 胃周肿大的淋巴结，如胃癌转移的淋巴结，胃周淋巴结结核；

③ 外伤或胰腺炎后胃周的血肿或积液。

图一 

左肝外生性囊肿（白色虚线）和胃底靠近，胃镜检查误诊为胃底SMT（黄色虚线为胃腔）

上述这三种情况，我个人在GIST诊治过程中都曾遇到过，有些术前进一步排查后可以确诊，而有一些则是手术过程中才发现。

为了减少误诊，我觉得可以注意以下两点：

第一，通过腹部增强CT或MRI来鉴别，因为不同的肿物其血液供应不同，比如肝脏肿瘤应该由肝动脉分支供血，而胃GIST应该是由胃的相关血管比如胃左动脉供血，而不会是肝动脉供血（图二）；第二，CT或B超发现的胃“GIST”一定要做胃镜甚至超声胃镜检查，做胃镜的目的是为了排除胃癌，这样，胃周肿物就不会是胃癌转移淋巴结。超声胃镜更可以判断胃肿物的起源，起到很好的鉴别作用。

图二 

MRI增强提示肝脏外生性肿瘤（白色虚线）虽然和胃贴近（黄色虚线），但可见有肝脏动脉供血（黄色箭头）

2.   胃自身来源的肿物

胃自身来源的SMT需要鉴别的疾病也很多。除了在发病率那一章中提到了平滑肌瘤外，还包括神经鞘瘤（图三），血管球瘤等良性肿瘤。另外一种相对常见的需要鉴别的胃肿物是异位胰腺（图四），这是在人体发育过程中一种变异。胃肿物需要鉴别的恶性疾病包括胃癌和淋巴瘤。有人可能会问不是说胃癌起源于胃粘膜，GIST起源于胃粘膜下组织，应该很好鉴别啊。这里必须澄清一点，某些恶性GIST因为生长快速，虽然起源于粘膜下组织，但会侵犯粘膜形成溃疡，引起消化道出血，这就需要通过病理活检和胃癌鉴别了。胃淋巴瘤是另外一种常见的胃起源恶性肿瘤，这一肿瘤的外形和GIST有所不同，确诊所需的免疫组化指标也和GIST不同，确诊后一般也无需手术，某些通过化疗可以治愈。

图三 

神经鞘瘤剖面比GIST更加均匀，很少发生出血、囊性变或坏死

图四

胃（白色虚线、左）、十二指肠和小肠都可能发生胰腺组织异位，容易和GIST混淆，剖面质地和普通胰腺组织无异（右）。

给医生的话：

对于GIST的鉴别诊断

GIST的治疗因为有靶向药物强有力的支撑，预后良好，故临床上医生有将肿瘤诊断为GIST的冲动。我在接诊外院诊断“GIST”患者的过程中，的确遇到过被误诊为GIST的情况。通常，这种误诊来自于免疫组化CD117/DOG-1在染色过程中一些技术上的问题，导致诊断阳性的结果有些牵强。这时希望病理科医生增加可以起到鉴别诊断的其他免疫组化的指标检测，甚至进行基因检测来对疾病做出正确的判断。

原创作者 钱浩然

浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科

主任医师

相关经历 : 

中国医师协会外科医师分会胃肠间质瘤专家委员会委员，中国抗癌学会胃肠间质瘤专业委员会委员，CSCO-GIST专家委员会委员，浙江省抗癌学会胃肠道间质瘤协作组秘书

临床专业方向 :

胃癌、大肠癌和胃肠间质瘤的基础和临床研究

本文原创作者为钱浩然医师，已获得作者授权发布。