迈入中医之门第81篇：皮肤发黄论治
我们经常用“面色白皙红润”来比喻一个健康人的脸色，用“面色萎黄”或者“面黄肌瘦”来比喻不健康人的脸色。中国人是黄色人种，健康的肤色应该是以黄色为底色，面色透亮略发白和略带红润。灰暗、萎黄、亮黄、干枯、过红都不是健康的脸色。
中医中的“望诊”很重要的一条就是看面色，从阴阳两分法的角度看，人体上半身属“阳”，下半身属“阴”，人体的阳气是从脚底开始生发到头顶逐步放大，到头顶阳气最为壮大，所以正常的情况下人体的头脸不太怕冷，而脚部则比较怕冷，从人体的经络走向图来看，肝、脾、肾三阴经的方向都是从脚部向上开始生发的。“阴为体，阳为用”，人体的津、血、精、肉、骨骼等属“阴”的一面是人体的物质基础，而直接用来使用的能量，如热量、精力、想法、思维、意识等属“阳”的一面是支撑人体持续消耗和使用的能量基础，所以人体的思考和感受单元都是在“心“以上的位置，属阳。头面部是人体能量最充足的地方，所以通过观察脸部的”气色”最容易判断身体的状况。当人体的正气充足时，体内的元气从内到外宣发通过毛孔透达出体表，新陈代谢非常旺盛，皮肤不容易滞留衰老的皮肤和代谢物，所以脸部的颜色看起来很干净清爽。
一般说来，脸色发黑和看起来“不干净”是肾系统出现的问题，如果肾气不足对身体的水液代谢不利，则身体很容易“累积污水”，污水进入血脉则会看起来脸色不干净和发黑的感觉。
脸色发红则是因为身体内有内热，或者虚寒导致的虚阳上越的情况，如果太阳系统先天不足或者虚弱，体表皮肤毛孔的开阖失调导致人体的气机“憋住”、虚热上浮也会导致脸色过分发红。
皮肤过分苍白是身体缺乏血液滋养的原因，血管脉络气血不足令面色看起来苍白。
人体的肝系统主管藏血，脾系统主管运化津液，肾系统主管代谢水液，而人体的70%构成是水分。由于人体的“元气”是无色看不见的，所以如果元气充足从体内向体外宣发脸色会出现“透亮”的健康色，脾系统主管的“津液”也是白色的，如果脾系统主管的津液不被污染，也体现的是白色。
简单说来，皮肤发黄可分为四种情况：一是身体阳虚寒冷造成气血不通畅的青黄，寒冷会导致经脉收缩气血供应不足面色发黄发青；二是慢性虚损消瘦、阴阳不足，身体内气血不足造成的萎黄和干黄，常见于面黄肌瘦者；三是身体内脾肾不足，不能有效运化身体内的水液，湿邪内存于身体造成的湿黄，湿邪长期存在于皮下可造成油性皮肤和头屑，皮肤看起来是黄而油腻；四是身体内肝胆疏泄失调造成的水汽和湿气内存于肝胆，由于肝藏血的原理，湿邪进入血液发黄会使得人体的皮肤呈现亮黄，人体的眼睛来源于肝血的滋润和心神的滋养，因此眼珠也会发黄。
上述的三种情况，病患经常会同时兼有两种或者三种症状，辩证的施治思路如下：
对于第一种以阳虚、身体阴寒为典型特征的虚寒性皮肤青黄，治疗以温阳化汽为主要治疗思路，可用四逆辈、附子理中汤、扶阳添精法为主要治疗思路。
对于身体内气血不足所造成的干黄和萎黄，这种体质和肤色因身体长期虚损导致，治疗应该以养血健脾为主要思路。在仲景先生的经方里，我们经常使用到的是炙甘草汤、薯蓣丸、肾气丸、黄连阿胶鸡子黄等组方。
炙甘草汤的组合为炙甘草、桂枝、生地、麦冬、火麻仁、大枣、生姜、党参、阿胶九味药，在《伤寒论》的原意中用来治疗血虚亏损、脉结代、心脏动悸的症状，主要的作用是加强心运血的功能并快速补充血液。从阴阳两分法的角度看，人体的70%成分组成是水，所以一切的阴液、血液的载体就是水，过分瘦弱和面黄肌瘦的人因身体肝脾虚弱而导致不足以把身体的水分和津血留在身体里。我们知道，炙甘草除了健脾胃的功能外，其另外一个重要的作用就是“蓄水”，所以仲景在一剂补血养阴的组方中，把君药定位为炙甘草而不是其他药，其用意在于炙甘草具有强大的“蓄水”和养阴的功能，后面这些生地、麦冬、阿胶等补血养阴的药物全部在“炙甘草”的“号召统领”下，实现其快速滋补津血的目的。仲景在《金匮》的多处也提出炙甘草汤是治疗慢性虚损型疾病的选择组方，根据笔者的经验，炙甘草汤具有典型的补血、增重和改善皮肤颜色的功效。很多患者因为肝血亏虚在后半年夜很容易早醒和易醒，采用炙甘草汤的思路也有明显的效果。
炙甘草汤在使用中由于其补益滋腻的效果很强，对于身体长期虚损、阳气匮乏的患者来说，要注意和扶阳化汽的药物相配合，这样才能确保其吸收效果。
炙甘草汤的“定位”在心系统和肝系统，通过滋补心肝系统的津血来达到改善身体气血水平。薯蓣丸组方的定位在“肺”系统，人体的肺系统相当于人体的气孔和“鼓风机”，如果虚损而运作无力，也会出现皮肤表系统抵抗外邪无力，无法调动和运化气血出现的皮肤萎黄、干黄的情况。
薯蓣丸的组方为山药、当归、桂枝、神曲、干地黄、豆黄卷、甘草、人参、芎藭、芍药、白术、麦门冬、杏仁、柴胡、桔梗、茯苓、阿胶、干姜、白蔹、防风、大枣共21味药，其中重用山药作为滋补肺阴健脾的主药，组方中用大量养血补正的药物，也有大量疏通经络抵抗外邪的“阳药”，当肺系统的功能加强后，人体呼吸代谢功能也会随之加强，气血的运动和制造能力也会改善，不仅可以改善皮肤萎黄的情况，而且可以增重和有效改善体力。
肾气丸“定位”在肾系统，可有效的滋补肾精、加强肾阳的运化，由于其中有泽泻、茯苓两味泄水的药物，可有效改善身体肾气不足导致身体积水的状况，可有效改善身体积水而面色发黑、发黄的症状。
黄连阿胶鸡子黄的“定位”在于抑制身体内因为“相火燃烧”消耗津血的症状，用黄连和黄芩两味药来清除“燃烧”消耗津血的“火源”，用阿胶和鸡蛋黄快速补充损失的血液和津液，适合因津血亏损而产生较多内热症状，也可以起到快速补充血液，改善皮肤颜色、改善睡眠和加大肝系统存血容量的效果。
另外，仲景方中的当归散、吴茱萸汤、艾胶汤等“定位”在肝系统的组方都有调节疏通肝系统和改善肝系统藏血的效果，在上篇文章中已经有过较详细的论述，辩证准确，均可以有效改善肝系统增加气血。
在补血养血方面，后世的医学家开拓了很多思路，比如归芪建中汤、十全大补汤，八珍汤、四物汤等等，这些组方和经方相比思路没有那么严谨，但如果辩证准确也能起到一定疗效。
3. 身体内脾肾不足，湿邪内存于身体造成的湿黄，湿邪长期存在于皮下可造成油性皮肤和头屑，皮肤看起来是黄而油腻。
和上述第一种情况略有不同，这种情况经常出现在身体偏胖，脾肾不足，身体容易积水的体质。在第77篇水肿病中我们对此类情况做过较为详细的分析，身体在皮肉之间积累的“黄汗”和“皮水”，对于此类情况，应结合标本兼治的方法，用防己黄芪汤等组方发汗清除皮肉之间湿气来改善皮肤的黄色和油脂，用真武汤、附子理中汤等组合来健脾利水，从长期来善后来看，可采用健脾养血的方式慢慢改善。
4. 身体内肝胆疏泄失调造成的水汽和湿气内存于肝胆化热，由于肝藏血的原理，湿热进入血液发黄会使得人体的皮肤呈现亮黄。
身体产生积累湿热一般有五种原因：一是在南方湿热的环境中湿邪和热邪入侵人体导致；二是身体内蓄水后采用了不正确的诸如艾灸、烘烤、发汗等方式导致热邪和湿邪积聚在一起不能有效通过大小便从身体内排泄掉；三是肝胆系统疏导不足积累了湿邪长期导致化热，变成了湿热夹杂；四是病患体质历来脾虚身体容易积水，吃下的食物没有彻底消化变成了痰湿而发黄；五是长期饮酒，长期饮酒可导致身体内积累湿浊和痰饮。
对于上述五种湿热内结的情况，体质强壮的身体以祛除湿热为主，以茵陈蒿汤为主要治疗思路，茵陈、栀子、大黄的组合可有效祛除内结在身体的湿热。
对于身体历来阳虚、阴阳两虚的情况应该扶正为主要思路，以附子理中汤、真武汤等思路固本，同时选择时机结合茵陈蒿汤、茵陈五苓散等思路扶正祛邪，确保祛除湿热的同时不伤害阳气和阴血。
作者：同人，原文首发公众号“四圣弘医”
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