【宋柏杉：三黄泻心汤-腿热腿痛24年，冬天不能盖被子】

腿烧疼热，冬天也不能盖被子，放在外边儿晾，晾又怕凉

我们首先来听这个患者的主诉：患者是腿烧疼热，冬天也不能盖被子，放在外边儿晾，晾又怕凉，所以说很痛苦，你说又冷又热的这个病怎么办，这是值得我们中医人思考，因为这个病例有特殊性，所以我才拿上来让大家看一看。

那个西医治疗就不用说了，他各种止痛药镇痛药都在用，也没什么疗效，包括激素也用了，也没有什么疗效。中医呢，前面的大夫包括火神派的温阳，包括祛风除湿，清热除痹等等方子很多的，因为患者毕竟已经病了二十几年。拿了很多的这个病例资料让我看，我详细的看了看，毕竟病情比较复杂，所以我们在临床要慎重。

这种病人据他所说：我是踢场子的砸牌子的，哪个名医挺有名，哪个诊所挺什么，我一去了就给场子踢了，所以说都不太愿意看了，后来是他的儿子听朋友说我这门诊看病还行，然后来找到我诊治。

我们中医门诊没有那些大型的设备，西医的一些什么CT核磁化验等等的这这种设备。那么我们靠什么，我们靠我们一双眼睛，一双耳朵，靠我们的三个手指，我们靠这些其实就足够了，我们把我们的感官用好了远远胜于西医的CT核磁化验等等，甚至派特CT。

因为我们人是有意识的，意识力和人的潜力是无穷的，我们已知的发掘人的能力，是非常有限的，如果我们通过学习通过临床不断的提高自己发挥我们的潜能，我们每个人的潜在能力发挥出来，这个是无穷大的，每个人都不相同，有的人能意念移物，有的人能画草画药，有的人能够远程治疗，有的人一听对方的声音就知道这个人患了什么病，这是什么，这不是说跟谁学来的，是经过我们不断的修炼不断的看书，发现了自己的潜能发挥了自己的潜能。

长话短说，我们还是来看这个病人。

先从中医的四诊开始望闻问切，这个病人一进门，首先这是第一印象，看一下这个人的肤色，先看他的外观和形象，这个人尽管二十多年的病痛折磨着他，体格是比较壮实的，皮肤红赤、面色也红赤。我们再看一下他的眼神，眼神是一种焦躁不安的眼神，面带着痛苦。

我们当地的医院给他检查，西医显示是膝关节狭窄，半月板已经消失了，西医要给他那两个膝关节置换成铁的。患者也恐惧换这个关节，找到我问我说：宋老师，你看我这个用不用换，那个不换能怎样。

我说我给你说一下：我个人的意见是肯定不要换的，这个关节缝隙狭窄也好，关节融合也好，尤其拍片子，七十岁以上的老年人的颈椎拍出来大部分都是关节融合的。融合了，这些老年人你看他也能回头儿也能点头儿也能低头没有什么大不了的。所以说片子这个东西不能代表功能，我们重点让患者有了功能就可以。

因此我跟他说：你这个肯定的一点，是不需要换关节的。我可以给您看一看，看两诊如果有效你接着治，如果没效，我给你介绍我的老师让他们来给您治疗。他说：行，那宋老师你太好了，你这么负责任。我说我们都这样，因为我认识各行各业就是各个科比较厉害的老师也比较多，我擅长的病我治，我不擅长的病，我可以把他介绍给其他的老师来治疗。

我们经常说的一句话：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”我们先看这个患者的外观的直观，属于阴证还是阳的，或者更简单直白的说是个寒症还是热症还是寒热错杂。那寒热错杂以寒多还是热多，我们进一步往下辨，我们先看第一诊的望诊，我们望诊这个人体格壮实皮肤红赤，这是一派热象。

我们来看一下舌，舌质是硬的，舌偏瘦小一些，就像咱们群里边的老师说了，这有阴虚，不假，真的这个人二十年了，他不阴虚才怪呢，肯定有阴虚，也有一些气虚，但不明显。我们再来看一看舌质，舌质还是偏淡一些，舌苔偏厚腻。

我们从望诊这些信息来判断一下是寒还是热。我们经常说：善诊者，察色按脉，先别阴阳。一到临床上就一头雾水，总是拿方子想要套，这是初级中医、刚刚入门儿的中医经常遇到这种情况，所以说我们一定要改变自己的习惯，来就按我们的套路先这么捋一下，我们就可以少犯错误。

我们刚才说了通过望诊面相、皮肤色、眼神、舌苔，我们来看这个人应该是个热证。我们再来看一看患者叙述的症状：两膝关节疼，是烧疼，是热，患者自己的体感是热的，又怕冷，证明还有寒。

我们进一步的问诊，我习惯于问二便，患者大便是偏臭秽的，而且这个人在一诊的时候一来体味就很大很臭，这就涉及到闻诊了，作为医者我们的鼻子嗅觉、耳朵，眼睛一定要好使。进一步问诊他这个小便是黄赤色，深黄色的小便，我以前经常讲小便是不会骗人的。因为小便是反映血液循环系统的问题，所以我们通过以上的望诊问诊和闻诊基本判断这个人首先是个阳证是个热证。

他的脉是什么样的呢？他的脉实际是个弦脉，怎么会出现个弦脉，实际弦脉是主痛，因为他的痛导致他的血管壁紧张，摸起脉来是比较弦的。加上他年龄比较大了血管儿硬化，这也是出现弦脉的一个生理基础吧。

这个患者还有一个症状，因为当时我在看病比较忙，群里人也没有问，我也没有说，现在补充上去：第一，这个人有腹胀，第二他还有一个反酸烧心。腹胀大多数是寒，但是也有一部分人是热。烧心反酸，我们在门诊上看到的，绝大多数都是热证的。从舌苔的厚腻来看的还是有湿，那么我们现在的病机基本就辨出来了。

首先这是个实热，第二还兼有寒，第三还有阴虚，第四还有气虚。

所以病机首先有实热又兼夹点寒，以实热为主，因为那么多的症状都指向实热，第一患者体感热，第二患者体型体貌是热，第三舌是热象，因为这个舌是硬舌，是个实证，实偏多，小便是黄赤色偏热，也是个指向热象，他有一些个怕凉，这些凉很可能频繁地把腿晾在外边后期受的寒，再一种有可能是热瘀导致气血循环不畅产生的寒。病机里边还兼夹着有阴虚，其实也有血虚，因为舌质还是偏淡的，有阴血的不足，也有气的不足，那么我们解决问题，我们怎么下手呢？我们是既补气又补阴又清实热又散寒，用这种办法，还是还有没有更简洁的办法呢。

我在治病的时候，我习惯于用简洁的办法。如果这个人又有实又有虚，我一般不补虚攻实，我先泄他实，实一泄了，通即是补，安知大黄芒硝不能补，安知人参不能泄，我们五脏六腑，尤其六腑以通为用，通就是补。

临床上一些血虚的人，我经常用血府逐瘀汤来补血，你把瘀血攻掉了，血就补上来了；我经常用承气汤来治疗一些气虚的人，虚的已经不行，服用各种补药不效，我们用承气汤。今天可能时间有点儿来不及，要来得及我可以展示一下我用承气汤救治虚到已经虚弱无力路都走不了的人，今天时间有限，所以说咱们不展开其他的。还接着讨论这个，患者的主要表现的是痛，我们黄帝内经病机十九条里边说了：诸痛痒疮皆属于心。

首先来说又是个热，那么这个人的热是哪热呢，我们可以机械的定位，他就是心热。他焦虑烦躁，小便黄赤都指向心热，如果是心热了，我们清心解热用什么方子呢？这个患者还有一个肚子胀烧心反酸，我个人率先想到的方子就是泻心汤，也叫三黄泻心汤，伤寒论的方子，大黄黄连黄芩。这个人有些怕冷，我们加一味附子，这就成了附子泻心汤，于是我就把附子泻心汤这个方子开了出去。

这里我们为什么不补阴又不补气呢，为什么不补阴，这个患者心经有那么大的热在那耗着他，能不阴虚能不血虚嘛，就像我们过去蒸馒头也好，贴边儿饽饽也好，你底下火烧得极其的旺，把锅都烧干了，饽饽还不贴糊了吗。

他的火那么大，你补多少水也会被耗尽的。有一句话叫扬汤止沸不如釜底抽薪。所以我治疗采取釜底抽薪的办法，为什么不补气呢，黄帝内经曰：壮火食shi气，少火食si气，这个食和食是一个字两个不同的读音，不同的用法，第一个壮火食气这个当吃讲，你用大的火就会耗你的气，你小的火就会补你的气，是这个意思。因此上我既不补气也不补阴，我直接撤他的火，大黄黄连黄芩撤他的火。用附子来温他的阳，也可以说这个人是实热内盛阳气不足，也可以说邪热盛邪火盛正火不足都可以，其实这是他的根本病机和主要病机。

也有人说了用白虎加术汤，或者白虎加桂枝汤好不好？白虎汤是直折其热不能去实热，加上苍术他去的热还是以折热为主，而既能去实又能清热，那三黄泻心汤哪个都是清热燥湿的，多么简洁，我们就没必要拐弯儿了，所以我选用了这个方子给开上。

开上吃完之后，复诊效果非常好。他说宋老师：我从来没吃过这么管事儿的中药，我都丧失信心了，我这两条腿不烧了，也不疼啦，也不怎么怕凉了，这个好多了，我现在就是这个肾功能还不太好，性生活还不太好，这已经七十几岁了，他还跟我谈这个问题，你再想法儿给我解决解决，我说不行的，你现在实热还没有去净，还是需要两诊的，你毕竟二十几年的病，你不会这么短的时间就会去除净的，因此上我们二诊还是原方维持的。

第三诊的时候加了一点点补气养血的，还没加太多的补阴的，我只在原方基础上加上了当归补血汤就是黄芪和当归两味药，至于他提的补肾的问题，我想等着他湿热去净了，真阴自复，我就没有加更多的补肾的，也怕太滋腻了，因为小便还是偏黄的。

看一个病，其实我常说了，复杂的病要简单的看，简单的病要多想一想。这个病有可能其他老师有其他的思路。但是我站的角度，很可能跟他其他的人站的角度不一样，我喜欢单刀直入，这和性格可能有关系，我这个人就性格率真，想什么说什么，不说假话，和朋友相处就是你想说什么就说什么，你可以批评我，可以指责我，你背后说我骂我，没关系，我就当听不见，只有你当面说我这才算话，所以说我这个人比较简单，所以说大家和我交往就直率一点儿。

文源:通玄医道