【专业篇】股骨头坏死的诊断与治疗策略
股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是骨坏死的一种。股骨头局部血运不良，引发股骨头血液循环障碍，从而使得股骨头进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。
成人髋关节是一个滑膜球窝关节。包括股骨头和髋臼。股骨头并不是规则圆形，和髋臼仅在负重面上有很好的匹配。股骨头通过股骨头下后方的圆韧带与髋臼连接。
关节囊解剖：成人髋关节囊包绕整个股骨头和大部分的股骨颈，仅股骨颈后外侧部分无关节囊包绕。环形和纵行的纤维束。正常关节囊在伸直内旋位时紧张，而在轻度屈曲外旋位时关节囊内可以容纳最多的关节液
血管解剖：骨内，骨外，营养动脉等构成了股骨近端的血管网。
股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉动脉。
小孩的股骨近端骨骺由旋股内外侧动脉供应，各占一半。供应股骨前侧骨骺的旋股外侧动脉退化，而旋股内侧动脉的两个主要关节支（后上和后下）成为供应股骨近端骨骺的主要动脉，成人的血供。
旋股内侧动脉是股深动脉的分支。旋股内侧动脉的第一个主要分支在内下方穿过关节囊进入关节腔，而后沿着韧带行走向股骨头，成为韧带下动脉。
（血管）
（关节囊）
症
疼痛：为间歇性或持续性，行走活动后加重。多为针刺样、钝痛或酸痛不适。常发生在腹股沟区，大腿内侧，臀部后侧，膝内侧，时常伴有麻木感。
关节僵直于活动受限：患髋关节屈伸不利，下蹲困难，不能久站或久坐，早期外展、外旋活动受限。
跛行：早期由于疼痛导致间歇性跛行，中晚期股骨头塌陷导致，儿童更为明显。
体征检查：局部压痛，4字实验阳性，活动受限，肌肉萎缩之类。
影像学检查：
x光：常用，简单，直观，可以反映坏死的范围，部位，塌陷的程度以及增生情况。通过人体时被吸收程度不同成像。
CT：对早期的骨坏死诊断不敏感，可以准确的反映塌陷的情况。x线多方位照射之后排列成像
MRI：对于骨坏死早期的诊断有特异性，可直接诊断早期骨坏死。利用强磁场使体内氢质子运动放出能量，产生射频信号，被释放出之后成像
股骨头坏死的 X 线表现：
初期: 髋关节间隙轻度增宽,主要因关节软骨增宽,股骨头外移所致,1期2期:骨密度不均匀，关节表面不光滑，毛糙。
中期: 股骨头皮质塌陷的早期征象其内可见死骨、裂隙、硬化和透光区,股骨头压缩变扁平,轮廓不规则,关节腔最初因股骨头变扁而增宽。股骨颈下方出现皮质增厚或骨膜增生，关节间隙可呈不规则变窄,髋臼关节面增生硬化，Sheaton（沈通氏线）不连续，股骨头碎块可成为关节游离体。
晚期: 股骨头骨结构完全消失,股骨头明显变扁或覃状变形,内有弥漫或局限性硬化或囊变区，关节间隙变窄，股骨头增粗,可有关节半脱位。髋臼缘和股骨头基底部增生变成骨赘,髋臼关节面出现硬化并囊变,股骨头与髋臼变扁，股骨颈吸收,下肢变短。
股骨头坏死CT表现：
股骨头坏死的CT检查，是从横断分层观察死骨块的大小，而且可以明确显示囊状改变的大小，股骨头软骨下断裂骨折，股骨头塌陷的部位和塌陷的程度。
（1）股骨头坏死的早期阶段CT检查，X射线片检查还不能确诊时，CT检查就可以看出病理变化。这一时期，股骨头内可以看到多处片状低密度影像，在片状低密度影像中，骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失，关节间隙无改变。
（2） 股骨头坏死的中期阶段CT检查，股骨头内出现大小不等的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊。同时可见股骨头内，有高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形，关节间隙宽窄等。
（3）股骨头坏死的晚期阶段CT检查，股骨头内出现大面积的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊不清，股骨头内大面积高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形或软骨消失，股骨头塌陷变形，髋臼外缘增生，髋臼骨质硬化或囊状改变，髋关节间隙变窄或消失。
股骨头坏死MRI表现：
早期的骨质坏死，坏死区t1w1上呈均匀或不均匀的等或低信号，t2w1上呈中到高信号。
双线征：死骨外周为t1w1呈低信号、t2w1呈高信号。
1.外伤（髋关节骨折）
髋臼
①髋臼骨折：
②髋关节脱位：可导致圆韧带血管撕裂，复位不及时，影响供血，成年人坏死率25%，小孩儿5-10%。
股骨头骨折部位，移位程度，骨折线方向，骨折粉碎程度等对骨折治疗均有影响，后期造成不同时期，不同程度的骨坏死。
2.激素（肾病，狼疮）
长期超生理剂量或短期过大剂量使用糖皮质激素。
系统性红斑狼疮、皮肤病、哮喘、肾病、大部分都为双侧的骨坏死。
影响软骨修复，导致血液中细胞变性，堵塞血管。
3.酗酒（长期，大量）
长期大量饮酒造成肝肾慢性损伤。
慢性酒精中毒造成体内血液粘稠，血流速度减慢，血液杂质容易堵塞血管。
酒精中毒造成的骨质疏松也是引发股骨头坏死的原因之一。如发现两髋关节或臀后部、腹股沟区等处疼痛，年龄又在30～50岁，做CT或核磁共振检查。
4.先天性（发育，先髋）
先天性髋关节脱位：半脱，全脱。
→关节囊牵拉、嵌顿、挤压，导致损伤，受压之后影响供血。
发育不良：扁平髋、髋臼发育不良。·→股骨头前上部局部受力过大，导致血管损伤。
5.职业病（减压，地下）
航天，飞行，潜水，煤矿等。
减压病：高压环境作业后减压不当。
6.其他疾病后期并发症。
关节炎、强脊炎、退行性、骨结核、骨肿瘤等。
分析观察：
1.关节间隙形态:局限性狭窄、全关节狭窄，强直、增宽、脱位
2.关节面改变:硬化、增厚、毛糙,虫蚀状或锯齿状破坏,有无皮质骨折;
3.骨质破坏的部位、范围;
4.坏死骨的形态、大小;
5.囊变区的数目、大小、形态、分布、边缘有无骨硬化;
6.有无关节积液;
7.关节周围软组织肿块或脓肿的形态、大小、密度;
8.增强后骨内病灶及周围软组织肿块的形态、密度变化等。
关节病变除有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍，呈发作与缓解交替的慢性病程，部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭，使得骨质松软，从而触发骨变，导致股骨头坏死。
1.骨质疏松：股骨头骨小梁变细，模糊，易骨折。
2.肌肉萎缩：臀大肌，股四头肌，股二头肌，大收肌。
3.软组织粘连：关节间隙变窄，增生、硬化、塌陷。
4.关节僵硬：间隙消失，股骨头外形破坏。
股骨头坏死针刀治疗
【针刀治疗适应症、禁忌症】
1、只要确立诊断，无全身和局部禁忌症者均为针刀闭合型手术治疗的适应症，无论年龄大小均可接受。
2、患有高血压、糖尿病等病人应在用药物控制后再行针刀闭合型手术治疗，为相对禁忌症。
3、精神病人、因本病有纠纷的人为禁忌症。
【体位】
在髋关节不同部位行针刀闭合型手术治疗的定点要采取不同的体位来实施。
1、仰卧位 可做前外侧点、外侧点、内收肌点与闭孔神经点。
2、侧卧位 可做外侧点、前外侧点、后外侧点与外旋肌点。
3、俯卧位可做后外侧点、外旋肌点与外侧点。
4、“4”字位 可做内收肌点。手术体位选择的原则是、 体位稳定、舒适、暴露良好，且施术方便，必要时可用枕头等物加以辅助固定。
【定点标志】
1、腹股沟韧带（图4-13-02） 韧带中点为股动脉搏动点。
2、股动脉与股神经关系（图4-13-02） 股神经走行于股三角的肌腔隙内，位于股动脉外侧12mm处。
3、股动脉与股骨颈的关系（图4-14-02） 股骨颈中点位于股动脉腹股沟韧带搏动点的下外20~25mm处。
4、股骨大转子（图4-14-02）
它是连结股骨颈、股骨干的交汇点。它可分为上部的转子尖、前内侧的转子间线、后内侧的转子间嵴、外侧的转子突出部和大转子外侧下缘点。各点分述如下：
①大转子下缘点与腹股沟韧带中点的连线是股骨颈中轴的投影线（注意须去除皮肤与皮下组织的厚度），取此线的中点是为进入股骨颈关节囊的安全捷径，而且此处会有显著的压痛。
②髂后下棘至股骨大转子下缘点连线的中外1/3交界处为股骨颈后侧中点的投影点，是进入髋关节囊后侧的安全捷径。
③转子间嵴，大转子前方的转子间线不易扪清，故不做为标志。大转子后方的转子间嵴扪得清晰，它是进入外旋肌和股骨颈后侧的最好标志。
④⑤髂后上棘、髂后下棘、尾骨尖等均是显著标志。
【定点】
1、前外侧点（图4-13-16） 以腹股沟韧带上股动脉搏动处为基点，向下外各20~25mm处定点。或取腹股沟韧带中点（应与股动脉搏动点相叠）与大转子下缘点连线取其中点，定1点。两种方法，一个结果，前者更便捷。
2、外侧点（图4-13-16 大转子尖上方10~15mm处定1点。
3、后外侧点（图4-13-17) 髂后下棘与大转子外侧下缘点连线的中外1/3交界点，定1点。亦可以转子间嵴内侧缘的中点外5~10mm处定点。因髂后下棘肥胖者有时难于确定，故后者更便捷。
4、外旋肌点（图4-13-16） 转子间嵴内侧骨缘定1~3点，即定于转子间窝中。
5、内收肌腱点（图4-13-17） 耻骨结节下方，耻骨下支上方硬韧肌腱的骨面上定1点。髋关节外展位时，可更清楚扪及紧张的肌腱，应定点于肌腱的稍上方，即腱末端为佳。
前3点松解关节囊，4、5点松解内收肌和外旋肌。骨减压定点于大转子外侧下缘点，但须做X线定位照片，将单独叙述。
【消毒与麻醉】
此处操作靠近会阴部，要求消毒严密，不可疏忽。选用7＃长针。在各穿剌点都必须到达骨面方可进行麻醉。因各治疗点位置深在，松解面广，故局部麻醉应充分，每点可给予2~4ml，在退出的径路上再给1ml麻药即可。。
1、前外侧点 快速刺入皮肤，垂直匀速推进，直达骨面，回吸无血注入麻药。
2、外侧点（图4-13-18） 垂直刺入皮肤后改变角度，使与头侧皮面呈45°角，匀速推进直达骨面，回吸无血注入麻药。
3、后外侧点 与前侧点麻醉法基本相同。
4、内收肌腱点 此处皮肤较松弛，“4”字位可使皮肤和肌腱都呈紧张状态。扪清肌腱附着处的骨面并用手指压住，以5＃针头刺入直达骨面。回吸无血便可注入麻药，因为操作面较大，故麻药要足够。
5、外旋肌点 用7＃长针，麻醉法与前外侧点基本相同，麻醉针头指向转子间窝，即针尾向近中面倾斜5~10°。
【针刀操作】
1、前外侧点（图4-13-19） 刀口线与躯干
纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，继续匀速推进直到股骨颈前面骨面。调整刀口线与股骨颈长轴垂直，与纵轴线头侧呈40~50°角。提起刀锋少许，切开关节囊全层3~5刀。此处无须剥离。如关节囊十分厚韧则可多切几刀。
2、外侧点（图4-13-20） 由于斜向入路，此处进刀较深。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与头侧皮面呈40~50°角。快速刺入皮肤，然后匀
速推进直达骨面。调转刀口线90°，与股骨颈纵轴垂直。提起刀锋至关节囊表面后再刺入，行切开剥离2~4刀，切开关节囊。以松解为度，故可多切几刀。
3、后外侧点 刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，匀速推进直达骨面。刀口线稍做调整，使与股骨颈纵轴垂直，切开关节囊2~4刀即可。
4、内收肌腱点 首先用手指扪清硬韧的肌腱并以手指下压固定，刀口线与躯干矢状面平行，刀体与皮面垂直。然后刀锋沿着指甲边缘刺入直达骨面。调转刀口线90°,切开肌腱数刀，视外展改善程度而定。
5、外旋肌点 刀口线与转子间嵴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，匀速推进针刀，直达骨面。调整刀锋到转子间嵴内侧骨面，沿骨面切开外旋肌腱3~5刀，如挛缩较重可多切几刀。 【手法操作】
针刀松解术后，行髋关节的各个方向的运动以增加髋关节的运动范围，进一步松解关节囊、内收肌、外旋肌等。本病即可有关节功能障碍，甚至关节强直，并可合并废用性骨质疏松与骨质破坏，因此，在手法操作时要注意手法的力度，应以试探式、逐渐加大力度的方法，改善关节的屈伸、外展、内旋及下蹲功能，以免造成失误。
治疗方向
1.解决关节疼痛：休息、活动。
2.恢复关节功能：内外旋，内收外展，前屈后伸。
3.有效控制病情：不再继续磨损
治疗方式
1.保守：药物、理疗
2.微创：D、压、胞
3.置换：国产进口，打印
DSA
DSA：数字减影血管造影（Digitalsubtraction angiography）,是通过计算机把血管造影片上的骨与软组织的影像消除，仅在影像片上突出血管的一种新的X线检查技术。
过程：穿刺~造影~打药
DSA介入治疗的禁忌症：病人全身情况衰竭、高烧、严重的凝血功能障碍，有明显出血倾向、过敏以及穿刺部位感染的者，严重的心、肝、肾功能不全者。DSA介入治疗的缺陷：同一部位血管比较多，容易相互重叠，所以需要多体位投照，时间比较长，对人体的辐射较大；有利于显示小动脉支，但对2毫米以下的毛细血管不能显示。
减压手术
髓芯减压术是股骨头缺血坏死保头治疗最常用的方法之一，最常用于治疗1、2期股骨头未塌陷的患者，对3期股骨头已塌陷的病例也有效。通过髓芯减压可降低骨内压，增加股骨头内血液供应，同时可剌激减压隧道内新骨及血管生成，促进骨组织重建和死骨的爬行替代。虽然可观察到血管及骨细胞沿着髓芯减压隧道到达死骨，但其骨重建修复能力常常不足。
传统的髓芯减压通常用8～10mm环钻减压，较大的减压孔可达到充分减压的目的，还可通过刮匙等器械有效清除坏死骨，利于新骨重建，但增加了坏死区塌陷、转子下骨折、钻穿股骨头软骨等风险；也有研究用3.2mm～3.4mm针行多孔减压，虽可减小坏死区塌陷、转子下骨折等风险，但存在减压不充分及不能有效清除死骨等不足。
骨瓣移植
腓骨或髂骨，取带血管的骨瓣移植。
干细胞移植
从患者髂前上棘抽取骨髓400ml，骨坏死区用6mm空心钻行髓芯减压术后，将骨髓过滤以去除脂肪及细胞碎屑，以3000r/min将骨髓梯度离心，取中间层采集骨髓间充质干细胞，细胞计数2.2±0.3×1010L-1，单侧收集25mL ~30mL，双侧收集50mL ~60mL，每髋注入25mL ~30mL。用明胶海绵和骨蜡封堵骨道口，尽量减少细胞流失。
骨髓间充质干细胞成脂分化能力增加，使骨髓内脂肪细胞增多压迫髓内静脉，导致股骨头内血流淤积，骨内压增高，骨细胞缺氧死亡。由此可见：骨髓间充质干细胞在股骨头缺血坏死发生、发展过程中起着重要作用，干细胞治疗可望成为股骨头缺血坏死的治疗策略。
置换手术
髋关节置换之后失败的原因：（从多到少）
1.感染（过敏流脓，关节腔窦道，细菌感染）
2.无菌松动
3.假体周围骨折
4.脱位
5.股骨头置换之后磨损疼痛
6.僵直
7.可疑结核
8.不明原因疼痛。
其他治疗方式
高压氧：通过呼吸的方式治疗
臭氧：关节注射
钽棒植入：植入防止出现塌陷
微创小针刀：松解关节粘连，缓解疼痛
封闭针：激素药止疼
各种小仪器：缓解疼痛
止疼药：口服或外敷
1、一定要加强髋部的自我保护意识。
2、走路时要注意脚下，小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。
3、在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。
4、髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走，以免反复损伤髋关节。在扛、背重物时，要避免髋部扭伤，尽量不要干过重的活。
5、在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。
6、尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。
7、对股骨颈骨折采用坚强内固定，同时应用带血管蒂骨瓣头植骨，促进股骨颈愈合，增加头部血运，防止骨坏死，术后应定期随访，适当口服促进血运的中药和钙剂，预防股骨头缺血性的发生。
8、因为相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合扩血管药、维生素D、钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物。
9、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒，脱离致病因素的接触环境，清除酒精的化学毒性，防止组织吸收。
10、对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动保护及改善工作条件，确已患病者应改变工种并及时就医。
11、饮食上应做到：不吃辣椒，不过量饮酒，不吃激素类药物，注意增加钙的摄人量，食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，防止负重，经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。
股骨头坏死的原因非常多，股骨头坏死的预防应从小事做起，而且要持之以恒，当做生活习惯来养成，而不是预防几天就扔到脑后，那样是起不到效果的。
1、锻炼必须动作缓慢，持续有力，逐渐加力。
2、锻炼应遵照循序渐进的原则，时间从短到长，次数从少到多，力量逐渐加大。
3、锻炼方法禁止动作过大，用力过猛，禁止强行锻炼，以免造成骨折，筋腱损伤。
4、股骨头肥大，关节间隙消失的患者，应禁止该关节功能锻炼，避免造成损伤。
股骨头坏死临床治愈，是指股骨头坏死病人在休息时疼痛症状消失，行走时疼痛症状消失或
不完全消失，负重时无疼痛症状或少量负重无疼痛症状，髋关节功能恢复正常或好转，X光
片检查死骨消失，骨小梁形成，骨密度较均匀，股骨头骨组织部分修复，骨代谢稳定，股骨
头形态不再继续塌陷与继续破坏。
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