生命面前的道德难题：稀缺医疗资源怎样分配？（下）
稀缺医疗资源的分配原则，涉及社会、法律、信仰、文化、价值观等多方面因素，是医学伦理学的一个重要组成部分。本文介绍了医学史上几个经典案例引发的争议，以及学术界在这一领域的研究成果。最后介绍了欧美医学伦理专家在此基础上提出的新冠病毒疫期，ICU病床、呼吸机、疫苗等资源供不应求时的分配方案。
医学史上的许多重要发明，例如胰岛素、青霉素、血液透析、器官移植等等，使一些不治之症成为可治。然而当这些救命的资源供不应求时，怎样分配才算公正合理，这个棘手的难题曾经引发无数激烈的争议（详见《医学史上四大伦理公案：稀缺医疗资源怎样分配？（上）》）。
2009年，美国国立卫生研究院（NIH）的医学伦理专家依曼纽尔（Ezekiel Emanuel）与两位同事联名在《柳叶刀》发表一篇重要论文[1](以下简称依文），将现有的以及曾被研究提出的、关于稀缺医疗资源分配的各种原则，依照其核心伦理价值观归纳为四大类，共八项，逐一进行分析。依文认为，这八项原则都不是十全十美的。有的原则有不足之处，因为它们忽视了某些符合道德准则的考量；有的则有缺陷，因为它们采纳了某些不符合道德准则的考量。值得注意的是，论文中开宗明义地强调，分配稀缺医疗资源时不应考虑病人的财力。
依文中列出的四类原则如下：
人生而平等，因此患重病时，求生的愿望也应受到同等的尊重，并且得到相同的生存希望。许多稀缺的医疗资源，例如人体器官，是不可分割、供数人共享的。在供不应求时，必然只能满足一部分病人的需要。在这种情况下就应当保证每个病人得到的机会均等。为了实现这一点，具体的分配方法有以下两项：1. 抽签；2. 排队。
抽签的方法充分体现了人人平等的原则，而且简便易行，不易受腐败行为的干扰。不足之处是这种随机的选择忽略了许多重要的相关因素，例如，对治疗后可以延长的寿命是40年或4个月，病人的年龄为80岁或18岁，一律不加区别。
根据排队决定治疗的先后次序，是应用相当广泛的一个方法。重症监护病房（ICU）的床位和设备（如呼吸机）通常就是这样分配的，先得到的病人不需要为病情更重的后到病人让出位置，以保持治疗的连续性。可是依文认为这个方法是有缺陷的，因为它照顾了那些经济富裕，信息灵通，可以快速旅行的病人，而且容易遭到滥用权力、关系等腐败行为的干扰。
美国前总统富兰克林·罗斯福1937年在他的第二任总统就职仪式上，说了一段话反映了这条原则：“判断我们进步的标准，不是看我们为那些已经拥有许多的人增添了多少，而是看我们是否给了那些拥有最少者足够的补充。”换句话说，雪中送炭重于锦上添花。
“拥有最少”有两种定义，一是当前最缺少某些宝贵的东西，二是一生最缺少某些宝贵的东西。分别对应于这两种定义的，是以下两条具体的分配原则：1. 病重者优先；2. 年幼者优先。
病重者优先的原则，就是优先照顾当前最缺少“健康”这个无价之宝的病人。这一原则用于确定器官移植手术的次序，以及急诊室病人就诊的次序。但是依文认为，单纯依靠这条原则而不考虑治疗的预后，有可能导致消耗大量资源却只得到微小收益。更重要的是，只凭病人当前的病情决定接受治疗的优先等级而不考虑预后，是一种短视行为。
假定有A、B两个终末期肝病患者，都需要换肝手术。病人A目前MELD 指数（衡量终末期肝病严重程度的指数，数字越大表示病情越重）较高，排在等候名单的首位。排在第二位的病人B目前的MELD 指数较低，但正在持续恶化。A移植手术的预后较差，B较好。依照现行规则，当一名捐肝者出现时，应由A首先接受移植手术，哪怕手术后延长的寿命十分有限。A换肝后，B虽然升至首位，但当下一名捐肝者出现时，B的病情可能已经进一步恶化。由于错过了最佳的治疗时机，此时B手术的预后也变差了。不仅如此，排在B之后的病人C、D、E等等都可能受到类似的影响。反之，如果放弃A，首先为B作换肝手术，不仅B本人手术的预后良好，而且等候名单上的其他病人都可能同样得益。出于以上考虑，依文认为病重者优先的原则是有缺陷的。
年幼者优先的原则，则是优先照顾那些一生最缺少 “生存年”这一无价之宝的病人。年轻人一旦因病死亡，其一生享有的生存年数将少于年长的死亡病人。假定有两个濒死病人同时需要抢救，根据这条原则，就应该优先抢救年轻的那个。不过如果将这条原则用到极端，将使婴儿在任何情况下都处于第一优先位置，这也是不正确的。虽然两个月的婴儿已经拥有的生存年数远远小于20岁的青年，但青年死亡造成的损失要比婴儿大得多，因为青年作为一个个体已经发育完全，这一过程已经消耗了大量的资源，而死者却还来不及为社会做贡献。除此之外，年幼者优先的原则也忽视了治疗的预后，并且总是将老年人置于最不利位置。出于这些考虑，依文认为年幼者优先的原则本身是不足的。
这条原则所遵循的是功利主义的价值观。根据所考虑的利益不同，可以细分为以下两种原则：1. 拯救最多生命；2. 拯救最多生存年。
拯救的生命越多越好，这条原则看似理所当然，而且已被用于流感疫苗的分配以及制定生物恐怖主义袭击的应对预案等情形。然而每一条生命实际上并不都是同等的，有人年轻，有人年老。究竟应该优先拯救一个还能再活60年的20岁青年，还是优先拯救三个只能再活10年的70岁老人？
为了拯救尽可能多的生存年，就有必要考虑治疗的预后，优先治疗预后良好者。但是拯救最多生存年的原则也有问题。给一个70岁的老人增加10年寿命，和给一个20岁的青年增加8年寿命，哪个意义更大？给十个病人每人增加5年，和给五个病人每人增加15年，孰轻孰重？出于这些考虑，依文认为拯救最多生命与拯救最多生存年这两条原则都有可取之处，但都是不足的。为了弥补不足，可根据生活质量、伤残程度、不同年龄组对社会生产力的贡献大小，对生存年数分别给予不同的权重，进行调整。例如失明者的一年相当于明眼人的0.6年，没有劳动能力的婴儿与老人的一年相当于30岁壮年人的0.3年 ，等等。显然，具体的调整方案应如何制定，需要深入探讨。
病人本身的社会价值大小不应成为分配稀缺医疗资源的根据。但是在分配资源时应该适当照顾某些特殊人群，使他们能够促进重要价值观的实现，或者奖励他们曾经为此做出的贡献。与此对应的两条原则是: 1. 工具价值原则；2. 回报原则。
工具价值原则最典型的例子，就是在流感或其它传染病大暴发时，生产疫苗的工作人员和救治病人的医护人员应优先接种疫苗。这样做仅仅是由于保护这些特殊对象有助于拯救其他更多的生命，而不表示这些个人比其他没有这种工具价值的人群高出一等。依文认为，这条原则只适用于突发的公共卫生紧急状况，例如瘟疫发生时。
回报原则被用来奖励曾在过去做过某些特殊贡献或牺牲的病人，例如曾经捐赠过器官，目前自己需要接受器官移植者；曾经承担健康风险、担任新疫苗临床试验对象的志愿者；曾经看护危险传染病患者，自己因此染病的护士，等等。不过有批评者认为，这条原则着眼于奖励过去的善行，但对于促进重要价值观在目前的实现缺少直接效用。此外，怎样确定这些特殊人群，涉及许多复杂因素，因此容易遭滥用。这些是工具价值原则及回报原则共同的不足之处。
如上所述，这八条单一原则中的任何一条都有其局限性，不足以作为分配稀缺医疗资源的唯一标准。对此依文提出的解决方法是，摒弃那些有缺陷的原则，采用那些不足的原则，使之互相补充，组成一个综合体，称为“完整生命体系”[1]。这个体系中整合了以下这些符合道德法则的单一原则：年幼者优先，预后良好者优先，拯救最多生命，以及抽签。 在遇到公共卫生紧急状况时，再加上工具价值原则，让那些有助于实现以上原则的特殊个人优先得到稀缺的预防或者治疗措施。依文认为，这个原则体系充分反映了当今社会广泛接受的价值观，包括人人平等，照顾拥有最少者，以及总体利益最大化。它可以作为一个框架，在其基础之上制定执行细则，做到尽可能公正合理地分配稀缺医疗资源。
依文在2009年发表时，其中所述突发公共卫生紧急状况造成的医疗资源短缺，在一些读者眼里或许只是为追求学术论文的完整性而作的纸上谈兵。谁能想象，短短几年后，居然一语成谶，变成残酷的现实。
2020年初，由SARS-CoV-2新型冠状病毒感染造成的Covid-19急性传染病席卷全球，成为本世纪最严重的流行病大暴发，各国医疗系统遭到前所未有的压力。在疫情严重的意大利北部伦巴底地区的医院里，由于ICU病床及呼吸机的数量有限，不敷分配，大批重症肺炎患者因此不治身亡，束手无策的医生只能伤心哭泣[2]。在美国，急剧增加的病人数也使得一些重要的防疫物资，例如口罩、检测试剂等等，供应十分紧张。
2020年3月，就在Covid-19 疫情迅猛发展之际，以依曼纽尔医生为首的欧美多国十位医学伦理专家联名在《新英格兰医学杂志》发文，对疫期稀缺医疗资源的分配原则进行了重要的阐述[3]。文章指出，在当前的Covid-19流行病大暴发期间，前文[1]中归纳的四种基本价值观——追求效益最大化、人人平等、促进并奖励工具价值、优先照顾拥有最少者——仍然应该是分配稀缺医疗资源的基本依据，但在制定执行细则时应该根据大规模新发传染病的特点进行适当调整。在此基础上，十位专家提出了在Covid-19 疫期分配稀缺医疗资源的一些具体建议，同时强调，每个病人的生死不应由其财富多寡决定。即使在没有全民医疗保健福利的国家，例如美国，Covid-19瘟疫期间病人的财力也不应成为能否得到紧缺医疗服务的考虑因素。
在大规模流行病期间，由于可能被疾病夺去生命的人数众多，医疗效益最大化是头等重要的价值观。应该利用有限的医疗资源尽可能拯救更多的生命，获得更多的生存年以及更好的病后生活质量，并在这二者之间寻求某种平衡。鉴于Covid-19是一种新发传染病，医学界对其后遗症及病后生活质量所知甚少，在权衡所能拯救的人数多少与病后生活质量的高低时，适当向前者倾斜，应被视为合理[3]。
利用有限的资源抢救最多生命，意味着在医疗成功率不可能是百分之百的情况下，应优先医治那些病情严重但治愈的可能性较高的病人，而不是存活希望渺茫的危重病人，或者无需医治也可能自愈的轻症患者。因此在疾病流行期间，应鼓励那些自愈可能性很高的轻症患者，尤其是年轻的轻症患者，居家隔离并密切观察，而不是到医院求诊，以避免与重症病人争抢医疗资源。另一方面，由于老年重症Covid-19患者的救治成功率明显低于年轻重症患者，在严重程度相似的重症患者中，就应优先救治年轻者，而不是年长者。这不仅符合拯救最多生命的原则，也符合优先救治拥有较少者（与老年人相比，尚未充分享受人生的青年）的价值观[3]。
为了达到救活最多病人的目的，十位专家认为，对于ICU病床及呼吸机等紧缺资源，不应采用先到先得的原则进行分配。不得已时停止治疗康复无望的先到病人，将床位或救生设备转让给预后较好的后到病人，才是合乎道德准则的正当做法。毫无疑问，这样的决定对于病人、家属以及医生都是极为残酷、难以接受的。尤其是对处于严重的呼吸窘迫，完全依靠呼吸机维持血氧水平的病人，停用呼吸机意味着病人将在几分钟内死亡。有些医生可能会认为这一做法违背了以“绝不伤害”为行医第一准则的誓言，拒绝执行。
为了尽可能减少上述不幸情形发生的可能，作者们提出以下几条建议：首先，鼓励所有的病人（尤其是重症病人）及其家属，在接受治疗之前定下生前预嘱，何种情况下愿意主动放弃呼吸机等单纯维持生命的干预措施。其次，根据救活最多病人的原则，在挑选进入ICU及使用呼吸机的危重病人时，适当向预后较好的病人倾斜；需要在预后相同的病人之间选择时，为了公平起见，则应抽签决定。第三，开始治疗之前就告知病人及家属，治愈无望时，医院有可能提前撤除呼吸机等维持生命的设备，以供其他急需的病人使用。
为了避免提前撤除呼吸机等救生设备对病人的主治医生造成心理创伤，这样的决定不应由直接负责医治病人的一线临床医生做出，而应由一个专门的委员会集体讨论后通过并具体执行。委员会的成员要确保给病人提供最佳的临终关怀及减轻痛苦的姑息治疗，同时负责与病人的家属沟通，提供充分的情感支持[2]。
十位专家在文中指出，同样是基于拯救最多生命的原则，针对不同的抗疫措施，老人和青年应有不同的优先等级[3]。对于治疗疾病用的呼吸机等紧缺资源，应优先照顾治疗预后较好的青年；而预防病毒感染的疫苗一旦研制成功，则应优先接种被感染后死亡风险较高的老人。鉴于医务人员（以及其它关键岗位的工作人员）在拯救病患、保护生命的抗疫斗争中必不可少的作用，尤其是医务人员所面临的被病毒感染的高风险，这些人员无疑应该优先得到紧缺的个人防护用品，以及万一被感染患病后所需的一切检测试剂及治疗药物和设备。疫苗问世后，医务人员也应成为优先接种对象。
随着社会生产力和科学技术的进步，一些曾经稀缺的医疗资源，例如胰岛素和青霉素，不再稀缺了。医疗技术日新月异的发展将使得越来越多的不治之症成为可治，然而供求关系的不平衡决定了总会有某些医疗资源处于稀缺状况，关于这些资源应如何分配的意见分歧也永远不会消失。只有在一个民主开放的社会，才能通过讨论，达成多数人的共识，依据共同接受的价值观和道德法则进行分配。
与任何社会资源一样，医疗资源分配的公平合理离不开全社会的公平与正义。腐败及特权是对人类基本良知的践踏，与本文讨论的任何一项价值观或者分配原则都格格不入。有效地杜绝了腐败及特权，才有可能公正合理地分配一切资源。这已经超出本文话题的范围了，就此打住吧。
参考文献
[1] Persad G et al. Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet. 2009; 373: 423-31.
[2] Truog RD et al. The Toughest Triage - Allocating Ventilators in a Pandemic. N Engl J Med. 2020 Mar 23. doi: 10.1056/NEJMp2005689. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 32202721.
[3] Emanuel EJ et al. Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19. N Engl J Med. 2020 Mar 23. doi: 10.1056/NEJMsb2005114. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 32202722.
特 别 提 示