敬业谈疼痛:治疗点操作解剖和体格检查(十四)

郭守魁

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枕骨外面后正中线上最突出的隆起，叫枕外隆凸，其上有帽状腱膜，项韧带，斜方肌附着。

枕外隆凸后下方至枕骨大孔后缘正中的骨嵴，叫枕外嵴，其上有项韧带附着。

枕外隆凸向外至乳突左右对称的隆起骨嵴叫上项线，内侧有斜方肌附着，外侧端上缘有枕肌，下缘有胸锁乳突肌，头夹肌及头最长肌附着。

上项线上方的弓状线为最上项线，为帽状腱膜及枕肌的附着部。

上项线下方的弓状线为下项线，内侧有头后小直肌附着，外侧有头后大直肌附着。

乳突为颞骨一部分，为圆锥状骨性突起，左右各一，位于耳垂后方，乳突后下缘由浅至深为胸锁乳突肌，头夹肌，头最长肌附着点，更深处为二腹肌后腹的附着点。

寰椎横突在乳突尖和下颌角连线的中点可触及。

枢椎棘突是自枕外隆凸沿后正中线向下摸到的第一个骨性突起，上面有头后大直肌和头下斜肌附着。侧位x光片颈椎上部最大的棘突是枢椎棘突，枢椎横突在寰椎横突下方，平下颌角，沿枢椎棘突向外侧稍上处触摸可找到枢椎横突。

颈椎关节突关节宽度约为10亳米，其内侧缘连线距正中线约15亳米，外侧缘连线距正中线约25亳米，C1一C2关节突关节位于C2棘突上缘水平线，其他的颈椎关节突关节位于下位颈椎棘突的水平线上。如C2一C3关节突关节位于C3棘突水平线上。

第7颈椎棘突在两侧肩峰连线上。用手按住颈胸结合处最高的棘突，让病人做颈部运动，如按压的棘突同时活动，此棘突为颈椎笫7节棘突，如棘突不随颈部运动而活动，固定不动的则是胸椎第1节棘突。

第1颈神经并无感觉神经纤维，治疗疼痛一般不用。

第2颈椎横突在胸锁乳突肌后缘，距乳突下端1一2厘米处，约相当于下颌角水平。

笫3颈椎横突在笫2颈椎横突下面1厘米左右，约相当于舌骨水平。

第4颈椎横突在胸锁乳突肌后缘的中点，约相当于甲状软骨上缘。

笫5颈椎横突在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点稍下方。

笫6颈椎横突是颈椎中最为明显的，最易触及的，它的位置相当于环状软骨的水平。

C4一C5之间椎间盘突出压迫C5神经根，针剌时出现向上臂外侧放射的感觉。

C5一C6之间穿出的是C6神经根，针刺时疼痛传导至拇指及食指。C5一6根性病变占病例的百分之三十，局部体征包括肱二头肌无力，肱二头肌和臂桡反射减退及拇指和食指感觉消失。

C6一7间根性病变约占颈部根性病变的百分之六十，特异局限体征包括三头肌腱反射消失，三头肌无力及萎缩，感觉消失可累及食指和中指。

C7一T1受累小于百分之五，可产生尺侧区疼痛和感觉迟钝伴手固有肌无力及萎缩。

手指麻木区符合神经根压迫范围，即可能是椎管内病变，也可能是椎管外病变或混合性，如五指都麻木，大部分是椎管外病变。如单侧手麻木即可能是颈部病变也可能是上肢病变，如两侧手同时同部位同样麻木，一般应该考虑颈部病变。

1颈长肌:位于脊柱颈部和上三个胸椎椎体的前面，止于寰椎前结节和第三胸椎椎体之间。

2头长肌:起自第3一6颈椎横突前结节，肌纤维斜向内上方，止于枕骨底部下方。

3头前直肌:起自寰椎横突根部，肌纤维斜向内上方，止于枕骨大孔前方。

4头外侧肌:起自寰椎横突，止于枕骨外侧部下面。

位于枕骨与寰枢椎之间，半棘肌深面，位置深，起止于枕骨的下项线与寰椎后弓横突和枢椎棘突之间，作用于寰枕，寰枢关节，具有使头颅旋转和后仰的作用，由枕下神经(C1一C2)后支支配。寰枕关节前面有该组肌肉的拮抗肌头前直肌，寰椎横突与枕骨之间有头侧直肌，使头颅侧倾。

头后大直肌，头上斜肌，头下斜肌形成三角形间隙，称枕下三角。枕动脉及枕下神经由此间隙穿出，笫2颈神经的后支枕大神经由头下斜肌的下方穿出，该组肌肉痉挛能剌激或压迫枕下神经，枕大神经和椎动脉，引起相应的症状。

1头上斜肌

起自寰椎横突的后结节，斜向内上止于下项线外侧部稍上方，止点中心位于枕外隆凸与外耳道连线的中点。

2头下斜肌

起自枢椎棘突，止于寰椎横突后缘。

3头后小直肌

起自寰椎后结节，止于下项线的内侧部。

4头后大直肌

起自枢椎棘突，止于下项线的外侧部，附着区的中点位于耳垂中点水平线上，耳垂中点与后正中线连线的中内三分之一交界处。

一、手法治疗

1.首先找到颅骨后正中线上的枕外隆凸，医生用左手扶持病人前额固定病人头部，右手拇指按住病人枕外隆凸用力点揉，.到骨面进行松解分筋拨离，然后从枕外隆凸分别向两侧推揉，按照最上项线，上项线，下项线三条骨性标志线的走行推揉，一直到两侧乳突部，都把附着在骨面上的软组织手法拨离松解，对头面部症状严重者，在这三条线上常能发现高度敏感的压痛点，要重点加强治疗，随着疼点的消失病人的临床症状也会明显缓解或痊愈，可起到立杆见影的效果。

2.从枕外隆凸向下到第7颈椎，对这条线上的项韧带等软组织进行强刺激推拿，松解剥离，找到敏感点压痛点重点治疗。

3.脊柱旁开1厘米定点，向内可松解椎板和棘突上的多裂肌，回旋肌，向外可松解关节突关节，找到敏感点压痛点重点治疗。

4.乳突和笫6颈椎横突连线上是颈椎横突的标志线，找到横突后结节向后内侧推按可推到颈后部肌肉附着点，找到横突前结节向前内侧推按可推到颈前部肌肉附着点，前后结节之间颈部侧面可刺激到从椎间孔发出的脊神经，要用手指仔细从肌肉间隙穿过到达骨面进行推按，不要在肌肉层推按，那样起不到松解剥离作用，只会放松肌肉起到缓解症状的作用。要想提高疗效，手指一定要接触到骨面在骨面上推按移动，你就会发现有病变处疼痛剧烈，无病变处无疼痛，而且能达到气至病所，疼痛复制的效果，如肩疼患者按到一定部位就会出现肩部放散，而健侧无放散感。要注意剌激量不要太大，要小剌激多次进行，以免对局部组织造成损伤。

5.从前方甲状软骨和环状软骨外侧触按摸到颈椎椎体外侧面及关节突前方，向外在骨面上推动可到达横突前面，向上下滑动可发现一凹槽，周围有软组织结构包围，交感神经链在附近上下走行，通过向下方移动手指可剌激到星状神经节附近，对椎前软组织进行松解。要避免对颈动脉窦，迷走神经的刺激，.以免发生危险。手法要轻柔，从肌肉缝隙中到骨面操作，不要在浅层按压。

二、注射治疗

1.枕大神经阻滞

患者取坐位，头部端正微前屈，在笫2颈椎棘突(枕下笫一个突出的棘突)与乳突尖之间连线的中点处，先以拇指尖或棉签深压，以找出向头顶乃至前额放散感的疼点并标记之，此点为穿刺点。用5号针头先剌入皮下，然后针尖向上约45度角缓慢推进，当患者出现放散感时，证明针尖已接触到枕大神经或其附近，稍退针回抽无血液后注入药液。如刺到骨面仍无异感，应记下进针深度，退针至皮下变换方向左右寻找，切记以颅骨骨面为标志，向左右剌入，禁止向下方刺入，而且刺入深度不能超过开始刺到骨面达到的深度。此点下方即为枕骨大孔，应偏上剌入切忌向下剌入。枕大神经一般旁开正中线2.5厘米左右。

2.枕小神经阻滞

操作方法与枕大神经阻滞相似，不同之处在进针部位，即取枕大神经阻滞点外2.5厘米处，乳突后方的胸锁乳突肌附着点后缘处进针注射。

3.颈椎横突注射点

颈椎横突分前后结节，中间是颈椎间孔，有颈部脊神经穿出，前后结节有多块肌肉附着，横突后内侧即是关节突，所以在此点注射药物，即可对脊神经根及前后支起到阻滞作用，还可对颈部椎旁肌肉，颈椎小关节起到治疗作用，一针变换针刺角度，根据病情选择适合的注射部位。以病人侧卧位比较方便治疗，首先按前方所述找到笫6颈椎横突，然后把这个横突点与上方乳突连线，根据解剖在这条直线上定位出其它颈椎横突位置，如定位准确此处横突应明显显露于皮下，位置表浅，先用手摸清标记，.消毒需要注射之横突后，用5号针头刺入皮下，缓慢进针到骨面，可先注入少量药液，如需注射椎间孔神经根，应稍退针后针尖向前缓慢刺入，出现异感后或针刺到横突后结节外端边缘，回抽正常后注少量药液根据放散感出现的位置确定针剌节段，确认无误后回抽无血和脑脊液注入剩余药液，如只阻滞神经根则在横突后结节外端前方注药即可，如需注入硬膜外则需缓慢向前方内侧进针少许。此操作技术要求高，有一定危险，必须经验丰富，解剖熟练者操作，不能两侧同时阻滞，注入药物剂量小，浓度低，为安全也可不再深入，不找异感，只要针尖到达横突后结节外端后注入药物，通过药物浸润也可达到良好的效果。也有从颈椎横突前结节进针的操作方法，首先要用手摸到颈椎前结节，缓慢进针到骨面后注药，没有注射后结节安全，仅供参考。如需颈椎小关节或脊神经后支注射，可在针尖到达横突后结节后稍退针，针尖向后内侧小关节处进针即可。在此处进针要缓慢，要首先到骨面确定针尖部位再注药，切忌不清楚针尖部位注药，以免发生危险。

4.项韧带注射点

颈椎后正中线棘突上面是项韧带，颈椎病常伴有项韧带钙化，可在此注射。注射点一是找病变节段棘突顶点，二是找压痛点，三是找有剥离感的条索状物注射。针剌前首先要用手摸到棘突，如针刺点在棘突，则刺到骨面记下针刺深度，然后退针后在棘突上下左右周围进针注药，但深度不要超过到骨面的深度，也可采用十字注射法，如病变在棘突间隙，也要首先针尖朝向最近的棘突针剌，刺到骨面后记下针刺深度，然后再退针到皮下后朝向病变部位针刺，切忌针刺深度不要超过到骨面的深度。根据颈椎的解剖结构，针剌时针尖要偏向尾侧，一般不易穿过骨缝进入椎管内，针剌不要过深，针尖不要偏向头侧，应先找到骨面确定针尖部位后再注药，不清楚针尖部位绝对不能注药，注药前和注药过程中要多次回抽，要缓慢注射，不是临床需要禁止注药到椎管内，颈椎注射尤其是正中线上的注射一定要仔细，因为危险性远远大于身体其它部位的注射。

5.椎间关节注射

颈椎椎间关节在正中线旁开1.5厘米一2.5厘米之间，根据压痛点和棘突标志选取治疗点，垂直针尖稍偏向尾侧进针，进皮后针下可有韧带橡皮样抵抗感，突破后可进入关节囊，再继续进针可剌到关节突骨面，回抽无血液脑脊液后缓慢注入3一5亳升配制好的药液，药液量不要太多，以免产生不良反应。

颈部治疗前首先让病人做前屈，后伸，左右侧屈，左右旋转六种运动，观察有无疼痛和活动受限。然后进行强刺激推拿，如症状减轻则为椎管外病变，如症状无改善则做进一步检查，以排除椎管内病变。治疗时首先用手法治疗，手法又包括软组织强刺激推拿，疗效好无付作用，有必要再用整骨矫正手法，有一定危险，应在影像检查无禁忌症时小心整复，因为颈椎的整骨手法危险性要高于其它部位。对无菌性炎症明显者可采用注射疗法。毫针，针刀，银质针，拨针，埋线疗法都适用于颈椎病治疗，各有不同的操作方法和适应症，将在以后给大家详细介绍。

在治疗过程中，要注意以下三点。1治疗前要仔细触诊，找出异常的组织结构。其中包括压痛，麻木，硬结条索，凹陷等。2治疗中要仔细体会手指下或针尖下感觉，缓慢操作，努力争取位置到位，力度到位。3治疗中和治疗后密切观察病人主观感觉和客观症状，不断根据治疗结果修正治疗方案。4要想到肌肉的两端附着点，不要只在肌硬结上治疗，有时在肌肉的另一端治疗能起到事半功倍的效果。例如枢椎处有肌硬结，椎枕肌痉挛引起，但是由于椎枕肌在颅骨的附着点过度牵拉造成，这时松解颅骨的附着点后，枢椎处的肌硬结就会消失。肩胛提肌的肩胛骨附着点和颈椎横突附着点与此相同，松解肌肉的一端能很快治愈另一端的病，使肌肉放松，症状马上缓解或消失。

体格检查

1.臂丛神经牵拉试验。病人颈部前屈，检查者一手放于头部病例，另一手握住患肢腕部，呈反方向牵拉，如患肢有疼痛麻木，为阳性，证明神经根受到压迫，因为这种姿势神经根受到牵拉，即可在椎管内压迫，也可在椎管外压迫，若在牵拉的同时迫使患肢作内旋动作，称加强试验。

2.头部叩击试验。病人端坐，医生以一手平置于患者头部，掌心接触头顶，另一手握拳叩击放置于头顶的手背，若病人感到颈部不适，疼痛或向上肢(一侧或两侧)串疼，酸麻，则该试验为阳性。

3.椎间孔挤压试验。患者坐位，头部微向病侧侧弯，检查者立于患者后方，用手按住患者顶部向下施加压力，让病人被动大角度向患侧侧弯，如患肢发生放射性疼痛为阳性。因为挤压时椎间孔变窄，椎间盘突出暂时加大。

4.压头试验。当患者头部处于中立位和后伸位时，检查者于头顶部依纵轴方向施加压力，若患肢出现放射性疼痛加重者，为阳性。

5.患侧上肢上举过头而使该上肢酸麻胀疼感觉减轻者，为斜角肌病变。患肢上举过头上述症状加重者，为胸小肌病变。(未完待续)

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