脑干的血液供应解剖学习笔记
学习脑干供血动脉以及供血动脉的分支分布特点，有助于更好理解脑干综合征的发生情况。脑干综合征很多，光记英文名字就让人头大，别说对号入座了。今天对脑干供血特点及脑干定位诊断进行学习总结：脑干的血供来自椎-基底动脉系统：往大里说，脑干主要由脊髓前动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉、大脑后动脉和基底动脉供血。往小里说，就是以上血管发出的小分子（旁正中穿支、短旋穿支、长旋穿支）为脑干各部供血。脑干受累的症状取决于受累的具体神经结构，了解了脑干主要层面上的结构自然就能定位了。一、脑干的血供Brainstem Vascular Supply：1、椎-基底动脉系统（vertebrobasilarsystem）有4个最大的供应后颅窝神经结构的分支：①小脑后下动脉(PICA，posterior inferior cerebellar artery)：与后组颅神经构成神经血管复合体。→进入小脑延髓裂。②小脑前下动脉(AICA，anterior inferior cerebellar artery)：与面神经核前庭蜗神经组成神经血管复合体。→入脑桥小脑裂。③小脑上动脉(SCA，superior cerebellar artery)：与三叉神经组测一组神经血管复合体。→进入中脑小脑裂。④大脑后动脉(PCA，posterior cerebral artery)。→逐渐至幕上。
正如有三条大脑动脉（ACA、MCA和PCA）一样，也有三条小脑动脉（PICA、AICA和SCA）。PICA起源于延髓水平的椎动脉，并包绕延髓以供血于延髓外侧和小脑下部。AICA起源于尾侧脑桥水平的近端基底动脉，通常在椎动脉汇合后，供血于尾侧脑桥外侧和一个小部分小脑区域。SCA起源于头侧脑桥水平的基底动脉顶部，供血于上小部脑，以及头侧脑桥的背外侧区。PCA也起源于基底动脉的顶部，正好在SCA之后。回想动眼神经（CN III）通常在SCA和PCA之间通过。PCA包绕着中脑为其供血，以及供血于大部分丘脑、枕叶内侧和颞叶内侧下方。2、基底动脉的分支：——旁正中支、短旋支和长旋支。旁正中支（Paramedian branches）倾向走向中线，单个分支提供右侧或左侧旁正中区血液供应。还有一些动脉从脑干的腹表面向外延伸不同的长度，最长的分支一直延伸到脑室。短周动脉（Shortcircumferential arteries）和长周动脉（long circumferential arteries）供应脑干靠外侧的部分。
3、脑干的主要血管供血区：内侧延髓（Medial Medulla）：由偏尾侧区的脊髓前动脉旁正中支和偏头侧区的椎动脉旁正中支供血。外侧延髓（Lateral Medulla）：由椎动脉和PICA的穿支供血。内侧脑桥（Medial Pons）由基底动脉旁正中支供血。外侧脑桥（Lateral Pons）由基底动脉的旋支（circumferential branches）供应。靠尾侧的外侧脑桥由AICA供血。内耳由内听（迷路）动脉（internal auditory (labyrinthine) artery）供血，迷路动脉通常作为AICA的分支出现，但有时直接从基底动脉发出。偏头侧的脑桥主要由被称为脑桥外侧动脉（lateral pontine arteries）的基底动脉的旋支供血。上背外侧脑桥（superior dorsolateral pons）的一个小可变区域接受SCA的一些血液供应。但该动脉主要供应上部小脑，而不是脑干。中脑（Midbrain）由来自基底动脉顶部和近端PCA的穿支供血。供应丘脑的动脉主要来自基底动脉顶部和近端PCA。来自基底顶部的旁正中支进入脚间窝，供应中脑和丘脑。有时这些动脉在起源后分叉，形成所谓的Percheron动脉（arteries of Percheron），供应双侧中脑和丘脑。Percheron动脉分叉前的闭塞可导致双侧中脑内侧或丘脑梗塞。
二、脑干功能障碍定位诊断相关结构总结：1、传导束：①传递感觉的4大丘系（内侧丘系——深感觉；脊髓丘系——浅感觉；三叉丘系——头面部躯体感觉；外侧丘系——听觉）。②下行运动通路中的锥体系（皮质脊髓束——躯体随意运动；皮质核束——眼球运动、面肌运动、舌肌活动、咀嚼肌吞咽等）③4条运动控制通路（红核脊髓束、顶盖脊髓束、网状脊髓束、前庭脊髓束）2、颅神经核：①眼内肌和眼外肌活动相关神经核（动眼神经核、E-W核、滑车神经核、外展神经核）；②眼球运动相关网状结构：下部中脑或上部脑桥处的垂直凝视中枢；脑桥旁正中网状结构为水平凝视中枢；③面部躯体感觉的三叉神经④面部表情肌的面神经⑤前庭蜗神经⑥后组颅神经及完成吞咽、咀嚼的相关神经核（孤束核、泌延核——感觉；疑核、迷走神经背核、舍下神经核——运动）。3、脑干内中继核：中脑：上丘核——时间反射中枢，受损可致上视困难。下丘核——听觉反射中枢。红核——调节屈肌张力协调运动，受损可至对侧肢体多动。黑质——合成多巴胺作用于纹状体，受损致运动减少。脑桥：脑桥核——是大脑皮质与小脑皮质之间联系的中继站。上橄榄核——发出纤维至双侧外侧丘系，参与声音的空间定位。蓝斑核——与睡眠觉醒有关。延髓：薄束核和楔束核：深感觉。下橄榄核——大脑皮质和红核与小脑联系的中继站，参与小脑对运动的调控。延髓网状结构中的呼吸核——受损致呼吸频率异常甚至呼吸停止。4、脑干功能概括：脑干几乎参与中枢神经系统的所有重要功能，如维持人的意识清醒状态，睡眠-觉醒的节律交替，控制运动和感觉功能，调节内脏活动。中脑的功能：接受视觉的传入，支配眼球的运动，参与瞳孔反射和锥体外系的运动控制。脑桥的功能：接受头面部感觉、听觉和前庭觉的传入，支配口、面部肌肉和眼外肌的运动。延髓的功能：对维持呼吸、循环等基本生命活动起极其重要的作用，是生命中枢所在。参与内脏运动和唾液的分泌，支配咽、喉、舌肌运动。5、脑干传导束受累为诊断提供线索：脑干腹侧为脑干基底，最主要成分为皮质脊髓束，所以脑干腹侧的综合征均会引起对侧肢体运动障碍。被盖内存在4大丘系上传躯体深、浅感觉，头面部感觉、听觉。若被盖受累，感觉通路将受累。6、脑干病变的共同特点：由于颅神经核主要位于背侧被盖内，但与其相关联的颅神经纤维却要经过基底到达脑干腹侧面出入脑干的（滑车神经例外），所以不管是脑干基底部还是被盖部发生病损，都会出现颅神经麻痹症状和体征。3、中脑、脑桥、延髓内颅神经核的不同为定位提供依据：中脑：动眼神经核、E-W核、滑车神经核→动眼神经麻痹、瞳孔变化、滑车神经麻痹。脑桥：三叉神经、下部脑桥存在展、面、前庭蜗神经核。延髓：舌咽、迷走、副、舌下神经；孤束核、疑核、泌延核。→吞咽、咀嚼、舌和咽部相关功能。4、来自网状结构的线索：中脑：垂直凝视中枢、上行觉醒激活系统→功能障碍可致垂直眼震、意识障碍。脑桥：水平凝视中枢、睡眠门控、感觉门控。延髓：腹侧和背侧呼吸核最重要。5、来自内侧纵束和背侧纵束的线索：内侧纵束：头眼反射、眼球共轭运动、眼前庭反射。背侧纵束：是下丘脑与脑干和脊髓联系控制内脏活动的通路，一旦受损内脏活动功能可能紊乱。6、按脑干3部分简要总结相关定位诊断：在中脑：因动眼神经核核E-W核均位于中脑被盖，按道理基底部病变不累计，但动眼神经纤维是向前走行，穿过红核，从脚间窝传出中脑，所以中脑腹侧病变同样会引起动眼神经麻痹（通常瞳孔散大，同侧瞳孔直接和间接对光反射消失，眼球活动障碍，上睑下垂）。若同时累计被盖网状结构，可致昏迷。对侧肢体偏瘫+同侧动眼神经麻痹=Weber综合征。对侧肢体偏瘫+同侧动眼神经麻痹+昏迷=颞叶钩回（小脑幕裂孔疝）。在脑桥：同样道理，虽然脑桥内的三叉神经核、面神经核、展神经核均在被盖，但发出纤维经过基底偏外侧，若累计脑桥基底稍外侧就可能累计这些神经纤维，造成三叉神经瘫痪、面神经麻痹、外展神经麻痹。对侧肢体偏瘫+同侧三叉神经麻痹=中段脑桥病变。对侧肢体偏瘫+同侧面神经麻痹+展神经麻痹=下段脑桥病变。在延髓：累计延髓网状结构内的呼吸核，以及压力感受中枢孤束核，可以直接导致呼吸循环抑制，甚至呼吸心跳停止。首先出现呼吸停止，心跳停止的颅脑疾病患者首先考虑枕骨大孔疝。
参考书目：《Netter'sAtlas of Neuroscience, 3e-Elsevier (2016)》《neuroanatomythrough clinical cases,second edition》《clinicalneurology,10th editon》《LangeClinical Neurology and Neuroanatomy A Localization Based Approach》《handbookof neurosurgery》《chapter2， the cerebellar arteries，rhoton》以上内容仅是学习中整理出来用于学习交流，若有侵犯版权，烦请联系我立即删除。