【临床实践】你的中年：不仅有996的成功，还有996的心悸
患者在诊室倾诉焦虑：“以前年轻的时候因为工作太忙，一直在有意识的让自己熬夜，从来没有失眠，然后一个月前就突然心悸了，夜间尤其明显，砰砰砰的特别吵，搞得我再也睡不着，这次真的把自己吓到了！现在无论怎么休息都没有用，觉得整个人都废了，然后干脆辞职，就想怎样能把这心先给定下来，让自己睡个好觉，感觉再不睡就快疯啦。。。”
这一幕，你似曾相识？明明刚到三十而立大展宏图，996们却总是暮气地说”以前年轻的时候“，好像心脏已到年迈，这就是熬最贵的夜的代价！遇到这样的情况，我们如何入手治疗？来看具体医案，一起讨论参与吧！
初诊医案
女，30岁，互联网企业职员
时间
2019年4月17日
主诉
严重心悸，伴失眠一月余，干咳一周。
患者长期加班熬夜，近期无其他诱因突然出现心悸失眠，一周前受凉后咳嗽。有慢性鼻炎病史与慢性荨麻疹病史数年，疹发则红痒，无灼热感。刻下荨麻疹不明显。
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查体
脉浮缓细弦；左缓细。舌淡红，齿痕舌，苔白腻厚，微黄染，边瘀斑。眼睑淡白边红。触诊手指偏凉。下肢稍干燥，压痛，按痕不明显，胫骨内侧中段一处瘀青。
身材长期偏瘦，近年未曾增重。长期明显恶寒。平时手足偏凉。运动后可少许汗出，平时汗少。眼球轻度突出，无目下卧蚕，长期黑眼圈。轻度鼻塞，无鼻涕。耳鸣多年。血痤，火痤。有时偏头疼。肩背常酸楚不适。腰可。失眠。
心悸。无口苦。食欲不佳，饥不欲食。饮水量不多，喜热饮。干咳，偶尔咔痰少量。大便每日一行，最近易便溏，腹部受凉则腹泻。小腹怕冷。小便可。
白带无异常。月经准时，末次月经4月10日来潮，经期容易外感，经量正常，自觉对比既往量稍减。无其他不适。
基础病机
表束（轻度鼻塞，偏头疼，眼突，耳鸣，肩背不适，下肢压痛，偶有荨麻疹，心悸）表寒（手指冷，恶寒）中风轻证（出汗少） 伤营（失眠）
太阴：伤血（黑眼圈，舌苔瘀斑，经期易外感，血痤，下肢瘀青） 血少轻证（脉细，经量稍减） 胃虚（食欲不佳，受凉则腹泻） 里寒（小腹怕冷）水饮轻证（舌苔厚，痰少量，容易腹泻）
阳明：外热轻证（疮色红） 外燥轻证（皮肤干） 外结（痤疮）
复合病机：少阴太阴阳明合病
四证：血证为主，兼水火夹杂
处方
竹叶汤原方剂量7 付
竹叶一把 葛根三两 防风桔梗桂枝人参甘草（各一两） 附子（一枚，炮） 大枣十五枚 生姜五两
分析思路
患者由于原本体质加上生活作息不规律、长期焦虑等因素，导致津液的温煦（阳气）功能长期不足，而呈现表寒里虚为主的病态。
卫阳虚失于温煦，当表上受到外邪侵犯则出现表束对应的症候群，长期营卫不和则导致失眠，寒表困束气不旁流与里虚浊饮上逆则导致心悸。病机进一步发展则可引起过度冲逆上焦而咳嗽。荨麻疹红痒而不发热，表有汗出但量少，长期鼻塞但无鼻涕，也可知阳虚而伴外感寒邪，虽时发时止但目前并非所急所苦，肢体疼痛症状比较轻微，下肢未见浮肿，溢饮病机当下暂未突出。
以伤营为所急所苦，伤血和血少被其约分，所以治疗伤营为主。而导致伤营的原因在于表阳虚失于温煦。可见之所以营血不能濡养，为阳虚不能温煦不能推动所致，只要恢复阳气的温煦功能，血气就能发挥濡养的功效。此外，表上有局部的外热外结，治疗时需兼顾。
里证以胃气虚为主，导致食欲不振、容易腹泻与腹部恶寒，所以需要表里同治。
治法：辛热解表，补虚制下，兼顾清热解结。
竹叶汤可拆分成小方干去理解，其中桂枝去芍药加附子汤辛热温表复脉，生姜甘草汤配伍附子甘温补中制下，排脓汤制化淡饮冲逆，葛根竹叶辛凉清热补虚对治外结而避免过度苦寒伤血。
1
治疗出现第一个拐点（2019年4月24日）
津液温煦功能逐渐恢复，里证减少，表证突出。
药后反馈
主证心悸已明显缓解。咳嗽减轻九成，仅伴轻微咔痰。怕冷明显减轻。伴随多年的鼻塞症状暂时消失。耳鸣减轻，食欲进步。暂无腹泻。
但失眠症状未改善，荨麻疹近期发作频率增加。痤疮未见增减。容易焦虑。下肢压痛。有白带。舌脉依旧。
处方
方1守竹叶汤6付
竹叶一把 葛根三两 防风桔梗桂枝人参甘草（各一两） 附子（一枚，炮） 大枣十五枚 生姜五两思
方2半量千金麻黄引气汤3付
既以下剂量减半：
麻黄（去节）杏仁（去皮尖两仁）半夏（洗）生姜（各五两）石膏（碎绵裹，八两）
白前细辛桂心（各一两） 竹叶（切，一升） 干紫苏橘皮（各一升）
两方三三交替
分析思路
随着阳气（津液的温煦）恢复，营血（津液的濡养）滋养表里，胃虚得以改善，所以怕冷减轻，食欲恢复，表束与里虚浊气上逆引起的症状逐渐减少。
在阳气恢复阶段，热证会有所持续，所以痤疮未见减少；邪正相争在表，则所急所苦依然在表，故失眠反复；荨麻疹频繁，“风强则为瘾疹”的轻度溢饮与风水交界的病机越发突出，里邪随着里虚的减少与津液往表上的集中而得以出表。
治疗：兼顾表里，透邪外出，适当配合麻黄解肌法。
2
治疗出现第二个拐点（2019年5月3日）
表证减轻过半，伤营改善过半，温煦功能持续恢复。
反馈
荨麻疹减少明显。无鼻塞。失眠缓解一半，入睡较前进步。轻度心悸，少许咳嗽。少许火痤。
治法
此后以竹叶汤、三分之一剂量续命煮散、三分之一剂量圣济二旦青龙汤去人参川椒汤治疗。
3
治疗出现第三个拐点（2019年6月5日）
伤营大部分改善，表证大部分消失，温煦功能得到巩固。
反馈
睡眠已基本正常，荨麻疹已很少出现。偏头疼消失。出汗量较前增加。火痤少许。
治法
继续以阴旦解肌汤、桂二越一汤治疗半月。此后无故自行停药两个月。
4
治疗出现第四个拐点（2019年8月21日）
伤营病机残留，表位病机重心从伤营转为中风，里位从虚寒转为寒热夹杂。
反馈
因失眠复发两周来诊。自述多年来第一次出现夏天不怕冷气的状态且出汗量恢复正常。荨麻疹症状已消失两月余。手温，较前多饮，饭后偶尔心悸，轻微耳鸣。下肢压痛。
治法
以桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝甘草汤等方治疗半月，症状消失。此后我因家事暂停门诊四个月而导致患者无法持续复诊。
5
治疗出现第五个拐点（2019年12月18日）
伤营基本解除，表上以中风为主，里位从虚转实从寒转热，里邪出表。
反馈
近日因外感咳嗽导致鼻塞复发来诊。有幸得知患者上次吃药后失眠痊愈，停药4个月以来未曾复发。痤疮少许，荨麻疹仅在经期偶发。口苦，偶尔便秘。
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治法
按类厥阴中风，以竹叶前胡汤、婴孺芪芍桂芩细辛汤治疗半月。
分析思路
因胃气虚转胃气强，里邪通过中风渠道沟通表里得以出表，所以病从表里合病的心悸失眠荨麻疹鼻炎转为以表病的外感咳嗽鼻炎为主，体质从整体虚寒逐渐转局部实热。
末次复诊
时间
2020年1月8日
反馈
反馈咳嗽痊愈，鼻塞减轻但还有少许症状残留，偶尔排便迟缓，火痤少许，舌苔较前变薄，说明病位变浅。以千金前胡桂枝附子汤、竹叶前胡汤等方交替服用，巩固治疗鼻炎症状。此后因疫情闭馆而未再复诊。
治疗前后舌苔对比：
初诊舌苔
末次舌苔
总结
经方有三观用来判断疾病，分别为津液观、表里观和正邪观，从三观来看，患者因津液的温煦功能薄弱，正虚邪盛以正虚为主，而导致表里合病。治疗期间，随着津液温煦功能的恢复，病性发生了寒证减轻，热证增加；病态发生了里位从虚转实；病位发生了表位从伤营转中风，里邪由中风渠道出表；病情在表位层层剥茧中消除。病从心悸失眠鼻炎荨麻疹，到最后只剩轻度鼻炎。与上一病案思路相同整个完整的治疗都是在重复阴病转阳、里邪出表的临床途径。