【疑难攻坚】丝绸之路的7年之痛
疾病科普
白塞氏病(Behcet’s disease，简称BD)，又叫贝赫切特综合征，是一种全身性、慢性、血管炎性的罕见疾病，临床上以口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害为突出表现，又称为口-眼-生殖器综合征。该病常累及神经系统、消化道、肺、肾以及附睾等器官，病情呈反复发作和缓解的交替过程。 由于该病在地中海沿岸、中东及远东地区（中国、日本、朝鲜）发病率较高，故又被称为“丝绸之路病”。
医案
主诉
反复口腔溃疡7年余
现病史
7年前确诊白塞氏病，咽喉溃疡反复发作，无肛周溃疡，无便血。曾经长期服用激素类药物，初服效果佳，后溃疡反复发作如前，现已停用激素类药物。
刻下
体温偏高，体温高时怕冷，不出汗，手足不凉不麻。头晕，无恶心耳鸣，口干，口腔时有灼热感，腹部虚弱感，心疲感，目内眦持续红丝，饮偏多，饮凉，纳可，腹可，大便日一行，质可，小便无频急，小便黄，灼热，夜尿无.怕风冷，心慌胸闷，眠可，梦不多。四肢乏力。
查体
脉浮弦缓，舌淡红嫩，苔白腻，剥苔，口腔溃疡淡白淡黄紫红，满布口腔咽喉，腹满，下肢甲错，轻血络，手凉微潮
基础病机
表束，表寒，中风轻 伤营
太阴伤血，血少轻
阳明里热，里结，水热，外燥
分析
辨表：患者手凉手潮，怕风冷，有表寒中风，并有四肢乏力，心疲感，腹部虚弱感等伤营的症候群。
辨里：里证见身热、口干、口腔时有灼热感、饮偏多、饮凉、溲黄灼热，这是阳明里热灼伤津液。
综合为表里合病，虚实错杂，类厥阴中风，四证以火证为主。
类厥阴只是有一组表里虚实寒热杂错的症候群，不会出现阴阳或营血绝对不通（短缺）的病机，如麻黄升麻汤（以表里寒热夹杂为主，看似复杂，其实病势不险），三泻心汤（寒热虚实夹杂），柴胡桂枝干姜汤（表里寒热夹杂），所以类厥阴病只是复杂的合病而已，一般是阴阳经的复杂的合病情况。
所以本案符合表里错杂，寒热错杂，虚实错杂，所以辨证为类厥阴。
治法提炼
本案属于类厥阴中风，而四证以火证为主。表有风寒不解中风，里有邪热灼伤津血，捉住了这个主要病机，我们可以通过“约分”法简化我们的基础病机，太阴的伤血，血少，阳明的外燥，可以被伤营约分，治疗伤营就好。而这个伤营是里位的阳明里热所致，所以第一层病机首当治疗火证，以清热养津血而解表寒为法。
那么这个里位的热我们通过辨证得出是个实热，实热见到口干，口腔时有灼热感，饮偏多，饮凉，溲黄灼热，腹满，当以阳明四法之苦寒法治疗。
同时又见到疲倦乏力，腹部虚弱感，口腔溃疡等虚证，可以得出这个里位是一个胃津虚。
里热兼有水热，胃津虚，我们伤寒论有个经典的方根，那就是黄芩汤。黄芩苦寒清热；芍药甘草，甘寒对治虚热胃津不足。又因为表有风寒的不解之类厥阴中风，我们表药的选择以前胡更为贴切。所以第一个方选择小品前胡汤。
表不解的因素是里热灼伤津血，津血不能温煦推动，所以当以清热养津液的大法为主。
处方
①小品前胡汤×10
②甘草汤×20
③黄芩汤×10
2，2，2交替，甘草汤10剂内服10剂漱口
方药学习
小品前胡汤
【组成】前胡二两 芍药三两 黄芩二两 大枣廿枚 甘草二两 大黄二两凡六物，以水八升，煮取二升半，分三服。
【条文】《小品方》云：解寒食散发，或头痛，或心痛，或腹痛，或胸胁肿满，或寒，或热，或手足冷，或口噤，或口疮烂，或目赤，或干呕、恶食气便呕吐，或狂言倒错、不与人相当，或气上欲绝、进退经时。散发百端，服此前胡汤得下便愈方。
黄芩汤方
【组成】黄芩三两 芍药二两 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
【原文】太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。[宋172]
伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。[宋333]
甘草汤方
【组成】甘草二两 右一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日再服。
【原文】少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。[311]
张医生按语
三个处方我们可以看到一脉相承，在经方”表里观、津液观、邪正观”统摄下。
以清热养津解表为法。一味甘草汤，甘寒清热养津；黄芩汤，苦寒甘寒以清热养津治水火错杂；小品前胡汤（前胡 黄芩 白芍 甘草 大枣 大黄）包含黄芩汤（黄芩 白芍 甘草 大枣）、大黄甘草汤（大黄 甘草）的完整方根，在苦寒清热甘寒养津的基础上强化了去里结水热的作用。整个方子苦辛、苦寒、甘寒，清热养津解表，治厥阴中风里热伤营，水火错杂。而3张处方2-2-2交替服用，可见步步以津液为要，以解表透邪为法。
复诊
查体
脉浮弦，舌红嫩，苔白腻花剥，下睑红鲜，腹按微满，下肢轻甲错，手凉有汗。
刻下
溃疡减轻，服药一半后，出现发烧，口不干苦 饮水不多 胃纳可 易饥，晨起口中黏腻，大便稀，日1次，有肠鸣，腹痛后需排便。无尿急频，小便热，无夜尿，无怕风冷，无心慌胸闷，眠可，无梦，易疲劳。
基础病机
表束，表寒，中风
太阴里虚轻证
阳明里结，外燥，里热，水热
辨证分析
药后口中灼热，口干多饮饮凉，腹满明显缓解，而且在服药过程中出现发热，这个典型的里邪出表。且容易饥饿，这是胃气增强，胃津得复。虽然有手凉汗出之表寒中风表现，但是无怕风冷，这个中风的症状也是大为缓解。
新出现的症状时腹痛便溏，伴有尿热未能缓解。
表里合病，四证以火证为主，病势以里证水火的错杂为主，伴有表位火热攻冲，津液外泄。治疗当以清热养津解表，揆理水火为法。
处方
1.栀子柏皮汤 X15
2.黄芩汤X10
3.白头翁汤 X5
3-2-1 服用
外用：甘草汤 X30 剂 日1剂 每日漱口
药方学习
刻诊许师处三方的服法是3-2-1的服用方法，以栀子柏皮汤清下水热，涌散表邪，这个的用药比例是最大的，而白头翁汤作为苦寒的代表，用量是最小的。
很多同学对栀子这味常见药物具有涌散表邪的作用感到很新奇，其实这是我们经典经方四大阳明解表药之一。
《神农本草经》
味苦，寒。主治五内邪气，胃中热气，面赤酒齄鼻，白癞，赤癞，疮疡。
《名医别录》
大寒，无毒。主治目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷，胃中热气。
栀子《本经》原文说治面赤酒齄鼻，是上焦郁火、表的外热引起的发斑红赤，是苦寒而去升散的药，它常配伍豆豉加强解表效果。但不配豆豉有没有解表作用？有。比如说栀子柏皮汤，它是治疗黄疸的。黄疸是水热兼表，它有没有表？有表。因为有表，但是以热为主的时候，就不能过度用温药了。用什么？栀子。既可以解表，又可以清热、治黄疸。你用栀子柏皮汤治皮肤病看看？效果非常好，它本来就升散。还有栀子它的透发、渗透力量特别强，很多外伤的、扭挫伤的，马上皮肤青紫，把里边的瘀血一下发出来了。它是不是涌散的力量特别强。发出来后里边不疼了，外边是淤青的。
栀子也能解表，它不配豆豉一样能解，配豆豉只不过是火证中的水证，火证中的虚证，只不过是配豆豉补虚、治水。那就是水热以热为主，就可以只用栀子，不配豆豉。
三诊
溃疡已基本不发作，刻诊口腔已无溃疡。
脉浮弦细，舌淡紫红嫩，苔薄白腻中裂痕，淡白淡红，微满，轻度甲错，手潮手指微凉、眠可，牙龈已无出血。
最后一天！2018经典经方学术年会20号截止报名，还没报名的亲们要抓紧时间报名哦！
年会信息
2018经典经方年会将于11月3日、4日举办，许家栋将带领经方团队专家，围绕酸药法要及阳明四法展开详细讲解，帮助学员形成系统思维，在临床快速识别并准确运用酸味药。帮助临床医生补全经方方药体系，告别捉襟见肘的用方现状，建立完整圆融的经方思维。