居里研究所Kirova教授：开展乳腺癌质子治疗前是否需要临床试验？ / 开普饭

11月11日，在第15届全国放疗年会(CSTRO)乳腺癌专场上，法国居里研究所的Youlia M. Kirova教授带来了题为《开展乳腺癌质子治疗前是否需要临床试验？》的演讲，回顾了质子治疗乳腺癌的研究成果并针对如何进一步开展临床试验提出了建议。

Youlia M. Kirova教授

患者耐受性

麻省总医院在2013年发表于红皮杂志上的前瞻性研究纳入了12例乳房切除术后接受质子治疗的乳腺癌患者。11例患者接受左乳照射，1例患者接受右乳照射；胸壁的照射剂量为50.4Gy，淋巴结照射剂量为45-50.4Gy。研究人员分别在质子治疗结束后第4和第8周评估了患者的皮肤毒性、疲劳和放射性肺炎发生率。结果显示，根据不良事件通用术语标准(CTCAE)，患者出现的最严重的副作用是2级皮肤毒性反应和3级疲劳，没有患者出现放射性肺炎。

纪念斯隆凯特琳癌症中心在2015年发表于红皮杂志上的研究也表明患者能够较好地耐受质子治疗。30例局部晚期乳腺癌患者接受了中位剂量为50.4Gy的质子治疗，治疗时间为5周。28例患者接受了大于3个月的随访，其中20例患者出现2级皮炎(71.4%)，8例患者出现2级食管炎(28.6%)，1例患者出现乳房重建并发症，无患者因不良反应暂停治疗。

剂量学优势

来自荷兰的研究人员为20例左侧乳腺癌患者分别制定了质子调强治疗(IMPT)和光子调强治疗(IMRT)计划，每种计划采用屏气技术或自由呼吸。结果显示，即使不采用屏气技术，IMPT也可显著减少心脏和冠脉左前降支(LAD)的照射剂量，并且大多数IMPT计划可将心脏和LAD的V20体积降至近乎于零。采用屏气技术后IMPT可将双肺的V20体积由IMRT计划的5.1%降至1.3%。

宾夕法尼亚大学的研究人员采用深吸气屏气(DIBH)技术为10例左侧早期乳腺癌患者实施了笔形束扫描(PBS)或均一扫描(US)质子全乳照射，并平行制定了IMRT计划。比较结果显示，PBS和US治疗均较IMRT显著减少了患者的心脏和双肺平均剂量；接受质子治疗患者的LAD平均剂量、最小剂量、最大剂量和0.2cm³剂量也显著低于IMRT。

治疗安全性

哥本哈根大学在2017年发表于红皮杂志上的研究纳入了41例接受光子放疗的左侧乳腺癌患者，同时为其平行制定了质子治疗计划，并分别预测了患者出现心脏并发症和乳腺癌复发的风险。结果显示，接受光子放疗的伴有或不伴有危险因素的患者在80岁时出现心脏并发症的风险值分别为1.0%和0.5%，接受质子治疗患者的风险值分别为0.13%和0.06%；接受光子放疗或质子治疗的患者在治疗10年后出现乳腺癌复发的中位绝对风险值分别为0.10%和0.02%；质子治疗获益与患者年龄间只存在微弱的相关性。以上结果表明，相较于光子放疗，质子治疗可进一步降低乳腺癌患者出现心脏并发症和肿瘤复发的风险。

Kirova教授指出，虽然既往的研究显示质子治疗在患者耐受性、剂量分布和安全性等方面具有优势，但相比于光子放疗，大多数质子治疗临床试验纳入的患者数较少，并且由于乳腺癌患者发生心脏毒性的风险和致癌原因受多种因素的影响，因此我们仍需要开展大量的临床试验以解决乳腺癌质子治疗中面临的问题，具体包括以下几方面内容。

前瞻性试验

开展针对具有高危因素的同质群体以及特定患者群的前瞻性试验

随机试验

开展随机试验以避免患者选择的偏倚

对照试验

开展包括QA流程、剂量学评估及比较的对照试验

开展长期随访以评估：

质子治疗的有效性：局部复发率(LRR)、无进展生存率(DFS)及总生存率(OS)等

患者的毒性反应：早期毒性反应、晚期毒性反应以及与剂量学和生物效应相关的结果

转化医学研究

转化医学研究应包括心脏毒性的放射生物学研究以及第二恶性肿瘤的发生风险等内容

（质子中国现场报道）