|
潘大夫001
入院记录
姓名：丁某某
出 生 地:茌平县韩屯乡xx村
性别：女
职业：农民
年龄： 40岁
入院日期:2012-04-28， 10：30
婚 姻:已婚
记录日期: 2012-04-28， 18：00
民族:汉族
病史陈述者:患者本人（可靠）
发病节气：谷雨第9天。
主诉：颜面浮肿，下肢浮肿15天，加重3天
现病史：患者一月前受凉后感冒，服药后缓解（具体药物不祥），后反复出现感冒症状伴咽喉疼痛，去当地医院就诊，诊断为“慢性扁桃体炎”，给予消炎药物口服（具体药物不祥），效果不明显，于15天前出现颜面及下肢浮肿，未在意，于3天前症状明显加重，于昨日当地医院就诊，诊断为“肾病综合症”，要求患者住院治疗，患者拒绝后来我院就诊，门诊以“肾病综合征综合征”收住院，患者自发病以来，无关节疼痛，无脱发，反复口腔溃疡，无面部红斑，，无皮下出血，近3天来纳差，无黑便，24小时尿量约800ml，睡眠可。
既往史：既往体健，无肝炎，伤寒，疟疾，结核等传染病史及其他传染病密切接触史，无重大外伤史，手术史。无药物及食物过敏史，无中毒史及毒物长期接触史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，成长于当地，劳动强度大。未到过疫区亦无外地久居史，个人卫生及生活习惯状况一般。无吸烟饮酒史。无***史，无夜游史。
月经史：13
2012-03-23.经期规整，经量正常。配偶身体健康。无流产，坠产史，无痛经史。
家族史：否认家族中有先天性遗传病史及传染病史。
中医望闻切诊：中年女性，面色萎黄，颜面浮肿，腹部隆起，下肢浮肿，舌淡红苔白，双脉细弱无力，
体格检查
T：36.5℃
P：80次/分
R:18次/分
Bp：130/80mmHg
患者中年女性,发育正常，营养中等。神志清，精神正常，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态发育正常无畸形，五官端正，两侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在且正常。耳鼻检查无异常，颜面浮肿，口唇无紫绀，牙齿无脱落，咽部充血，扁桃体肿大。颈软，对称且无抵抗感，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，胸无压痛，心尖波动正常，心前区无异常隆起，两侧呼吸动度相等，语音对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，新前区无隆起，心律80次/分，节律规整，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，肝肾二区无压痛，叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音（-）。脊柱四肢发育正常，脊无驼背，四肢各大小关节无畸形，活动自如。**及外生殖器未见异常。下肢重度浮肿，按之凹陷不起，跟膝腱反射正常，巴氏征（-），
辅助检查
日期项目
结果2012-04-27
尿常规示（茌平县第二人民医院）：尿蛋白3+，潜血2+，
心电图示（茌平县第二人民医院）窦性心律，前壁心肌缺血，
肝胆双肾B超示（茌平县第二人民医院）右肾囊肿
血常规（茌平县第二人民医院）：血红蛋白119.1g
肝功：白蛋白16g/L，胆固醇就，甘油三酯均高
初步诊断：
中医诊断：水肿 脾肾阳虚
西医诊断：肾病综合征 右肾囊肿
此例患者刚开始病情很重，开始用甲强龙冲击及静脉输注白蛋白，病情勿明显变化，一直服用中药，开始以健脾益气利水为主，效果不明显，后期以大剂量温补脾肾配合化瘀利水效果明显，体重住院是76KG，出院时59.5kg，腹围减少10cm，出院后随访，尿蛋白转阴，目前无反复。共住院48天，
此例关键是尿蛋白转阴特别快，开始用过激素，但效果不好后很快撤减，此例以中药收工，也是在翻书的时候看到几个对蛋白尿有特效的药，后给患者研面吞服，配合汤药收效明显。
|
