气血暴脱，血蓄少腹宫外孕破裂(宫外孕6)
范某，女，32岁，农民。1966年4月19日初诊。患者停经50余天，于当日上午突发右侧少腹剧烈疼痛，渐扩散至全腹疼痛，冷汗淋漓，晕厥2次，以妇科急诊住院。入院后疼痛稍有缓解，妇科检查：宫颈呈紫蓝色，有摇举痛，后弯窿饱满，穿刺抽出不凝固暗红色血液；右腹部压痛明显，叩诊有移动性浊音，诊为子宫外孕，建议立刻手术。因患者拒绝手术，急请柴师诊治，并做好术前准备。刻诊：自诉全腹疼痛，右下腹为甚，但较发病时缓和，冷汗时出，阴道少量出血。望诊见面色苍白，口唇、眼睑无血色，腹诊见腹肌紧张，疼痛拒按，右少腹痛甚，舌质淡白，苔白润，脉沉涩略数，重按微细弱。血压10.7/8kPa。辨证为气血暴脱、血蓄少腹之内崩，治宜温经止血、养血祛瘀，方用《金匮》温经汤加减：当归30g，炒白芍9g，桂枝9g，吴茱萸6g，川芎6g，半夏9g，麦冬12g，阿胶(佯化)9g，党参15g，益母草15g，鲜生姜6g，炙草6g，红糖60g。2剂，水煎空腹服。
4月21日二诊：腹痛减轻，右腹有20×20cm大小囊性包块，按之痛增，稍有胀感；阴道仍有少量出血，色暗夹有血块，舌脉同前。仍用上方加粉丹皮6g，元胡6g，6剂，水煎空腹服。
4月28日三诊：腹部微痛，包块触摸不清，阴道出血增多，色暗，夹有血块。今晨下床活动，突然昏厥约10分钟后清醒，面色苍白，四肢逆冷，时冷汗出，脉沉弱而涩。此为妊娠终止，子宫蜕膜剥脱而阴道大量出血，属“外崩致脱”，急当益气固脱、回阳救逆，方用参附汤合当归补血汤加减：生黄芪30g，当归15g，白参15g，熟附子9g，炒枣仁15g，炙草6g。1剂，开水煎后，分两次急服。药后四肢渐温，冷汗甚微，腹痛绵绵，后投益气补血、甘缓止痛之芪归建中汤、温经汤、当归补血汤等调治10余日，痊愈出院。
按：宫外孕破裂，是输卵管妊娠破裂或流产，发生腹腔内急性大量出血、剧烈疼痛的妇产科急腹症。柴师根据本病大量血液流入腹腔，突发性剧烈腹痛，面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓，甚或昏厥，脉微欲绝等症状，认为属于中医“内崩’，或“内崩致脱”范畴。由于内崩之后，既有阴血暴脱、阳气衰微之虚，又有少腹瘀血、经脉阻滞之实，故当标本同治、虚实兼顾，总以益气固脱、温经止血、养血祛瘀为治疗原则。临证时则可权衡标本缓急的轻重不同而治疗有所侧重，若因内崩致脱，病情危笃，阳气衰微，宜益气固脱、回阳救逆以治其标，方用《证体类要》参附汤合《内外伤辨惑论》当归补血汤加味化裁；若内崩而脱证较轻，或脱证既经急救，气充阳回，脱证渐复者，则宜温经止血、养血祛瘀以标本同治，方用《金匮要略》温经汤为主，或用黄芪建中汤合胶艾汤加味化裁。在治疗用药方面切忌孟浪攻逐，宜慎用三棱、莪术、水蛭、虻虫、䗪虫等破血逐瘀之品，做到祛瘀而不伤正，止血又不留瘀。对此，柴师提出温经止血、养血祛瘀之法，一则温通血脉，促进腹腔内出血的吸收；二则祛瘀止血，制止出血并能消散腹腔血肿包块；三则补血养血，治疗气血暴虚之不足。三者相合，标本同治，虚实兼顾，是较为安全稳妥的治疗方法。所以选用温经汤为主，或黄芪建中汤合胶艾汤，即是针对本病的用药特点而定。此外，本病出现的脱证除内崩所致外，当腹腔内出血已止，血肿包块渐消，病情较为稳定之时，由于气血暴虚难以速复，复因终止妊娠后，子宫蜕膜剥脱，阴道出血较多，亦极易形成脱证，与前者相对而言，属于“外崩致脱”。外崩致脱可以预见和及早提防，其治法与内崩致脱基本相同，临床根据病程及出血等症，及早判断并给予治疗，以防患于未然。
（朵瑞雾，柴瑞霭.柴浩然治疗宫外孕验案二则[J].中国中医急症,1994,3(1).）
评：宫外孕破裂伤害是很大的，甚至会威胁到生命安全。宫外孕在破裂前，往往无明显的症状，所以在初期难以发现。不少病人停经后有一些早孕反应，如食欲不振、恶心、偏食等，也有的有少量阴道流血，伴有下腹部的隐痛或酸胀感，这是输卵管内的胚胎逐渐长大，使输卵管过度膨胀而引起的。有些病人疼痛不明显，妇科检查时子宫稍大变软，可触摸到包块或变软、增厚，略有压痛。宫外孕如破裂后，疾病就会起质的变化，病人突然有下腹部撕裂样疼痛，持续性逐渐加剧，还伴有恶心感，这主要是宫外孕破裂后血液流入腹腔，刺激该处的神经所致。初期血液积聚在下腹部，可有下腹部局限性疼痛伴排便感，随血流增加，血液积满腹腔可有全腹部疼痛，如血液刺激膈肌还可放射到肩胛部，引起该区疼痛，如出血继续，则可出现昏厥和休克。据临床统计，约有1/3病人会因宫外孕破裂而内出血，在入院时处于休克或休克前状态，如不及时处理，可危及生命。所以发生这种情况一定要及时抢救。柴浩然医师根据本病大量血液流入腹腔,突发性剧烈腹痛,面色苍白,四肢厥逆,冷汗淋漓,甚或昏厥,脉微欲绝等症状,认为属于中医“内崩’,或“内崩致脱”范畴。由于内崩之后,既有阴血暴脱、阳气衰微之虚,又有少腹痪血、经脉阻滞之实,故当标本同治、虚实兼顾,总以益气固脱、温经止血、养血祛瘀为治疗原则。根据临床表现的轻重不同治当选用《金厦要略》温经汤为主（或用黄芪建中汤合胶艾汤）及《证体类要》参附汤合《内外伤辨惑论》当归补血汤加味化裁。本例患者当属内崩而脱证较轻者,宜温经止血、养血祛前途广瘀以标本同治,故以温经汤为主加减化裁而收效。（潘文）
