重症肝炎合并肝昏迷(淤热阻滞型黄疸)
郑某,男,24岁。本院职工。住院号:926282。因乏力纳差、全身黄染2O余天,鼻衄、呕吐、神昏3天,于1992年元月13日急诊入院。经当地医院治疗症状日渐加重。
查:患者神志恍惚,全身皮肤巩膜深度黄染,心率83次/分,律齐,无杂音,肝脾未触及,腹膨隆,腹水征(+),唇色赤,舌边色赤,舌苔黄腻中黑,舌下静脉淤血达舌系带3/5之处,脉弦数无力。实验室检查:肝功能:黄疸指数110u,凡登白试验为直接立即阳性反应,麝絮(+++),脑絮16u,谷丙转氨酶240u。HBsAg 1:64(阳性)。
西医诊断:1.急性重症肝炎;2.肝昏迷(早期)。
中医辨证为淤热阻滞。
治当清肝解毒,急挫其标。药用:当归30g,桃仁15g,丹参30g,连翘20g,藿香6g,苍术6g,生地3Og,红花6g,板蓝根5Og,半枝莲20g,厚朴30g,茵陈50g,田基黄30g,鸡骨草30g,菖蒲6g,西洋参15g,神曲30g,水煎鼻饲。日服剂半。
另以生大黄20g,乌梅15g煎汁为100ml,保留灌肠,每日2次。同时配合运用葡萄糖、维生素C及山莨菪碱静滴。
3日后复诊,患者神志转清,皮肤巩膜黄染及腹胀减轻,呕吐及鼻衄停止。肝功能复查:黄疸指数降至88u,麝絮(+++),谷丙转氨酶降至182u。舌尖红、苔黄微腻,舌下静脉淤血少于舌系带的1/2。改用逍遥散合桃红四物汤加减:柴胡12g,当归15g,赤芍12g,白术l2g,茯苓12g,薄荷5g,桃仁15g,红花6g,生地3Og,麦冬15g,西洋参15g,茵陈50g,田基黄30g,山栀15g,板蓝根5Og,泽泻10g,并继续运用lO%葡萄糖加654-2静滴,l周后,精神好转,食欲增加,临床症状相继缓解,复查肝功能:黄疸指数64u,麝絮(++)、谷丙转氨酶106u。HBsAg降至1:32(阳性)。继上方去西洋参、麦冬,加太子参15g、郁金10g、半枝莲30g,带药l5剂回家坚持治疗。3月3日复查肝功能,黄疸指数正常,麝絮(+),转氨酶30u。HBsAg 1:16(阳性)。改拟疏肝健脾之剂调治月余基本治愈。
(方进,等.急症二则[J].湖南中医药杂志,1992,4:18~19)
评:肝性脑病(HE)又称肝性昏迷,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、以意识障碍、行为失常和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合病征,肝性昏迷是肝性脑病的最后阶段,是肝功能衰竭的最终临床表现。有急性与慢性脑病之分,前者多因急性肝功能衰竭后肝脏的解毒功能发生严重障碍所致;而后者多见于慢性肝功能衰竭和门体侧支循环形成或分流术后,来自肠道的有害物质直接进入体循环至脑部而发病。其发病机制主要有:氨毒性学说、假性神经递质学说和r-氨基丁酸(GABA)学说等。临床可分为前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期4期,但各期间并无明确的界线。治疗的最基本策略是寻找、祛除或治疗诱因,避免肝性脑病的发生和发展。关键在预防,应及时防治疗消化道出血、各种感染、便秘、水电解质及酸碱平衡紊乱,慎用镇静药,禁用含硫、含氨药物,严禁大量放腹水,减少手术、创伤及利尿过多等,祛除医源性因素。
诱因明确且容易消除者预后较好;有腹水、黄疸、出血倾向者预后差;暴发性肝衰竭所致者预后最差,生存率不足30%。对于内科治疗无效能采用人工肝支持治疗后行肝移植者,预后较好,其5年生存率可达70%,最长已达13年。
本案患急性重症肝炎合并肝昏迷,病势危重。中医治疗初以清肝解毒以急挫其标,继则益气养阴固本,终以调和气血而收全功。此标本缓急条理清晰,可资借鉴。(张参军)