骨科精读 | 儿童肘关节外伤X线诊断技巧，看这篇就够了！
1、骨化中心和骨骺的存在、骨骺的正常动态变化，增加儿童肘关节外伤的诊断难度
2、首选检查为X线，患儿依从性不佳，也增加诊断难度
1.Salter-Harris骨折分型
五分之一的儿童骨折累及骺板或临近骨骺，多见于上肢
标准体位要求摄侧位片时肩部和肘部处于同一水平，腕部高于肘，拇指应竖起
如果肩高于肘，肱骨小头和桡骨将会与尺骨重叠，肱骨内旋位也会造成重叠
按顺序回答以下问题:
1、是否有关节腔积液?
2、各骨及骨骺之间的关系是否正常?
3、骨化中心的出现是否与年龄相符?
4.、是否有细微的骨折存在?
是否有关节腔的积液?
脂肪垫征 正常鹰嘴窝脂肪不显影 当肘关节积液达5-10ml以上，可将脂肪组织推移并显影 侧位片显示更佳 见于肱骨髁上和侧髁骨折 如果脂肪垫阳性，却没能够发现骨折，同样需要按未移位骨折来固定处理
各骨及骨骺之间的关系是否正常?
肱骨前线 是指侧位片上，通过肱骨前缘的直线必定经过肱骨小头的中间1/3 当肱骨髁上骨折时，由于远端向后方移位，此线通过的是肱骨小头的前1/3，或者是肱骨小头前方
各骨及骨骺之间的关系是否正常?
肱桡线 是指无论体位标准与否，穿过桡骨颈中心的轴线必定经过肱骨小头，但不一定平分肱骨小头 当肱桡线不连续时，应当考虑桡骨的脱位 侧位片更加可靠
骨化中心的出现是否与年龄相符?
6个独立的骨化中心，每一个出现在不同的发育阶段 骨化中心总是以相同的顺序出现，“CRITOE”
女孩的各骨化中心较男孩早出现1-2年，骨骺线闭合年龄14-17岁，内上髁愈合15-18岁
骨化中心的出现是否与年龄相符?
正常的肱骨滑车可有多个骨化中心，可表现类似碎骨片 鹰嘴突可有两个或多个骨化中心，不应误诊为骨折
是否有细微的骨折存在?
肱骨髁上骨折 最常见，占50-70% 95%以上的髁上骨折是鹰嘴突撞击肱骨远端的过度伸展所致
6岁，女性，外伤。侧位片示肱骨远段透亮线影，背侧骨质未见受累。正位位片示典型的肱骨髁上横行透亮影。
是否有细微的骨折存在?
肱骨髁上骨折
要点1:骨折位于介于冠状突和鹰嘴窝之间的细长皮层，类似于侧位片上沙漏的中心
要点2:肱骨前线通过肱骨小头前1/3
是否有细微的骨折存在?
肱骨髁上骨折内固定术
12岁，男性，肱骨髁上骨折克氏针固定，通常是平行针固定位置
是否有细微的骨折存在?
肱骨外上髁骨折 占12-20%，通常由于肘关节过度伸展+外翻所致 多为Salter-Harris IV型骨折，可伴发肘关节脱位、桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折。15%的患儿延迟或不愈合
9岁，男性，跌倒后时痛。正位片示肱骨外上髁碎骨片，伴周围软组织肿胀。侧位片示脂肪垫征。
是否有细微的骨折存在?
注意:当骨折线穿过肱骨小头、滑车的非骨化软骨成分时，X线表现不明显
2岁，男性，外伤。正位片示肱骨外上髁透亮线影，未见明显移位。
是否有细微的骨折存在?
肱骨外上髁骨折
5岁，男性，外伤。
正位片示肱骨外上踝碎骨片，尺骨脱位侧位片肱桡线经过肱骨小头后缘，提示桡骨头脱位
是否有细微的骨折存在?
肱骨外上髁骨折内固定
6岁，男孩，外上髁骨折的克氏针固定，通常用交叉针固定位置。
是否有细微的骨折存在?
肱骨内上髁骨折 占儿童肘关节损伤的11%，占儿童肱骨远端骨折的14% 11-12岁最常见，男孩占79% 多为撕脱骨折，50%的内上髁骨折伴肘关节脱位
8岁，男孩，外伤
正位片示肱骨内上髁骨化中心明显移位，提示肱骨内上髁骨折
是否有细微的骨折存在?
肱骨内上髁骨折
Case1-7岁男孩，诊断为肱骨内上髁骨折
是否有细微的骨折存在?
肱骨内上髁骨折
Case 2-诊断为肱骨内上髁骨折
是否有细微的骨折存在?
肱骨内上髁骨折的病理机制
是否有细微的骨折存在?
肱骨内上髁骨折
要点1:内上髁的骨化中心嵌入关节内的发病率约15%
要点2:
关节腔内的内上髁骨化中心VS.滑车的骨化中心?
内上髁的骨化中心多在5岁出现，滑车的骨化中心多在7岁出现，内上髁早于滑车。
如果认为关节腔内的是滑车的骨化中心，在内上髁必定能看到内上课骨化中心
反之，如Case1关节腔内为移位的内上髁骨化中心，提示骨折。
是否有细微的骨折存在?
肱骨内上髁骨折
要点1:内上髁的骨化中心嵌入关节内的发病率约15%
要点2;侧位片上，内上髁的骨化中心位于肱骨后方，Case2移位的内上髁骨化中心位于关节内。
是否有细微的骨折存在?
肱骨远端经骺板骨折 相对罕见 >3岁儿童，多为SalterHarrisI型<3岁儿童Salter-Harris Ⅱ型 由于缺乏骨化标志物，X线片较难诊断。当桡骨和尺骨与肱骨远端骨化对位不齐时，应考虑本病
4岁，男性，外伤。
左肘正位片示尺桡骨近端与肱骨远端对位不佳，肱骨远端见透亮影穿过骺板。肱桡线正常。
是否有细微的骨折存在?
桡骨颈骨折&尺骨鹰嘴骨折
发生率约为4-10%，极易漏诊，特别是脂肪垫征阳性且无明显骨折时，应怀疑本病 鹰嘴骨折常合并桡骨颈骨折或脱位
11岁，男性，外伤。
侧位片示尺骨鹰嘴透亮线影，累及关节面。桡骨头前脱位
是否有细微的骨折存在?
桡骨颈骨折&尺骨鹰嘴骨折
发生率约为4-10%，极易漏诊，特别是脂肪垫征阳性且无明显骨折时，应怀疑本病
鹰嘴骨折常合并桡骨颈骨折或脱位
6岁，女性，外伤。
正侧位示桡骨颈皱褶、成角。能诊断青枝骨折吗?
是否有细微的骨折存在?
青枝骨折VS隆突骨折(greenstick VS buckle fracture)
青枝骨折，受力侧及对侧骨皮质都皱褶
隆突骨折，受力侧骨皮质皱褶，但对侧骨皮质连续
髁上、内上髁、外上髁以及经骺损伤的罕见并发症 病因不明，可能由于滑车外伤后骨坏死、骨骺过早融合所致 临床表现为外伤数年后疼痛、运动受限和肘内翻畸形
11岁，男性，肘关节骨折外固定术后。
(a)正位示肱骨远滑车中间部分骨化欠佳，呈鱼尾状改变，肱骨小头骨化中心骨质硬化、囊变。
(b)MRI-STIR序列肱骨滑车软骨缺失。
(c)10岁，女性，正常滑车骨化中心和软骨。
剥脱性骨软骨炎
最常见于肱骨小头，其次是滑车
发病机制可能为局部血供减少、重复性微创伤，甚至遗传易感性
X线相对不敏感(阳性率约45%)，怀疑本病时应加照45°屈曲位。
确诊需MRI包括关节内松散体、骨软骨缺损、软骨下骨破坏和边缘T2高信号
13岁，男性，肘关节疼痛。
(c)45屈曲位示肱骨小头变平，表面不规则
内上髁骨突炎
多见干青少年棒球投手，好发干10岁以下，内上髁压痛，肘外翻时压痛更明显。
85%的早期患者，X线可正常。典型X线表现是内上髁和骨化的肱骨干骺端之间轻度增宽、内
11岁，男性右肘疼痛3个月。
双侧对比，右侧肱骨内上髁骨化中心边缘，骨质硬化，提示骨突炎。箭头处见撕脱骨折。
骨桥形成
10%的Salter-Harris骨折可有骨桥形成，致骺板纵向生长抑制、成角畸形等
首选检查是X线
早期表现为骨骺变窄、骺板相对于骨骺会聚、倾斜及成角畸形
典型表现为骨桥或骨骺处的硬化灶，晚期多见
12岁，男性，既往骨折病史，持续疼痛 CT示肱骨小头骨骺闭合，局部见骨桥形成
CT示桡骨远端中央型骨桥形成
在肘关节外伤的患儿中，应该注意以下几点:
1、常见骨折类型&脱位
2、骨化中心
3、骨折后并发症