综述 | 股骨粗隆间骨折的外科治疗进展
股骨粗隆间骨折（IFF），又被称为股骨转子间骨折，是临床最常见的一种髋部骨折。IFF多发于老年患者，流病学统计显示，IFF占髋部骨折36%，占全身骨折的3.51%。随着我国人的寿命的延长和老龄化社会的到来，IFF的发病率也随之上升。由于人们对疾病的认识和疗效的要求不断提高，IFF的治疗理念和方法也在不断更新完善。目前，大部分学者认为早期手术治疗是IFF的首选方法。手术治疗的原则是将骨折准确复位、坚强固定并尽早下地活动，最终提高患者的生存质量。本文综述了近年来IFF的手术方式和内固定材料，旨在为临床更好地治疗IFF提供参考。
外固定支架治疗IFF常采用闭合复位方法，因此对骨折局部血运影响较小，有利于骨折的愈合，而且还具有操作简单、手术时间短以及创伤小等优点。外固定支架是一种半侵入的弹性外固定法，介于手术和非手术之间，可认为是治疗IFF的微创手术。徐先纯等采用有限元法分析了单臂外固定支架治疗IFF的力学特点，为临床疗效提供了力学依据。丛波等比较了外固定支架与Intertan髓内针治疗IFF的临床效果，认为外固定支架更适合合并内科疾病等手术风险较大的老年患者的骨折治疗中。髋关节横向弯矩产生的剪应力使IFF出现内翻短缩愈合，外固定将两根螺纹钉一同钉在股骨颈内，可以更好地控制剪应力，能够最大程度地降低骨折分离和髋内翻畸形的发生率。因此外固定支架治疗多用于髋部软组织损伤、局部感染等IFF，亦可用于反转子间粉碎的Evans-JensenⅤ型骨折。
但是也有学者认为，若外固定支架护理不当，容易引起针孔感染，甚至造成骨感染。并且对于康复期患者来说，外固定支架对髋、膝关节功能锻炼造成的影响较大，骨折愈合后髋关节Harris评分较差。
2.1 动力髋螺钉（DHS）
DHS也被称为加压滑动鹅头钉，改良DHS于1967年开始在美国进行临床应用。DHS的设计原理是利用粗大宽螺纹拉力主钉辅以滑动加压套筒钢板，进而对顺粗隆间骨折的固定起到动力加压的作用。DHS可以促进骨折的动态复位而使骨折断端持续靠近，并且起到加压的效果，对骨折愈合起到促进作用。改良DHS更符合AO/ASIF治疗理念，长期作为IFF治疗的金标准。随着医学的发展，有学者发现DHS治疗内侧皮质破坏严重的IFF，会出现术后应力集中，造成内侧皮质过度压缩，导致拉力螺钉切割股骨头进而导致治疗失效。目前，DHS主要适用于Evans-JensenI、Ⅱ型IFF，不适用于不稳定粗隆间骨折、严重粉碎性转子下骨折，包括内外侧壁严重骨折影响DHS稳定性。
2.2 动力髁螺钉（DCS）
DCS在开始时只是被单纯用于股骨髁间骨折的治疗中，随后有学者将DCS应用于髋部骨折的治疗，取得了较好的临床疗效，此后才被推广应用于IFF的治疗中。DCS的原理似悬臂梁系统，骨折端应力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，同时股骨颈里的加压螺钉与主钢板呈95°角，结构上符合股骨近端解剖特点，生物力学上符合髋部要求。汤艳等采用DCS对36例IFF患者进行治疗，结果发现DCS适用于逆股骨粗隆骨折合并股骨上段严重粉碎骨折的患者。在临床上，对于DHS治疗失效或有骨折不愈合的患者，DCS常作为内固定翻修术的选择方式。但是值得注意的是，DCS并不适用于所有的粉碎性髋部骨折，尤其对于大粗隆粉碎超过上1/2的IFF患者不适合选择该方法进行治疗，因为不完整的骨折会对动力螺钉的置入造成影响。
2.3 解剖锁定接骨板
锁定接骨板是将微创稳定理念结合点接触接骨板的一种内固定方法，不仅具有标准AO接骨板和螺钉坚强固定技术，还具有内固定支架原理，能够加快骨折愈合。生物力学证实，解剖锁定接骨板经过股骨颈的螺钉弯曲应力、耐受性和抗旋转性都会更强，并且一体化的钉板系统可以显著地改善螺钉退出现象的发生。此外，由于锁定螺钉比较细，对外侧壁骨质破坏程度较低，进而避免了外侧壁塌陷情况的发生。张鹏经研究指出了解剖锁定接骨板对IFF进行治疗的优势，具体如下。①锁定接骨板不与骨面接触，使骨界面所受到的应力减少，进而保护了骨膜的血运；②多角度锁定螺钉增加了对骨的把持力，锁定一体系统形成了一种稳定的框架结构，增加粉碎性骨折的愈合；③多角度螺钉所形成的坚强的抗拔出合力尤其适合骨质疏松患者。此外，锁定钢板的头部呈膨大蛇形状，可以对粉碎性大粗隆进行适当的包容，辅助拉力螺钉可以很好的地复位骨折断端，并进行良好的固定。王谦等采用锁定接骨板对IFF患者进行治疗，发现患者术中出血量较少，直视复位可减少透射次数，术后患者恢复良好，因此认为可以将锁定接骨板看做闭合复位失败的IFF内植物的很好选择。
3.1 Gamma钉
Gamma钉是所有股骨近端髓内钉系统中较早被应用于IFF治疗的髓内固定器械。由于Gamma钉的主钉位于髓腔内，而且靠近髓腔内侧，主钉力臂与股骨矩更加接近，使力学稳定性得以增加。Han等采用Gamma钉对IFF患者进行治疗，最终获得了良好的临床疗效，分析认为Gamma钉主钉更加接近中线，有利于负荷的传导，从临床上验证了Gamma钉治疗原理。此外Gamma钉还具有较好的抗压、抗拉及控制旋转能力，并且能够大大降低髋内翻及短缩畸形等IFF并发症的发生率，与其他内固定方法相比较，Gamma钉的力学性能更好，固定更加牢靠，适用于所有类型的IFF，尤其适用于Evans-JensenⅢ、Ⅳ和Ⅴ型等骨质疏松性不稳定型骨折。但是，从力学角度分析，Gamma钉是三点式的负荷传导，其应力会集中于骨折远端，这就可能导致手术中或手术后远端锁定钉周围骨折，并且会引起较为明显的局部疼痛。有学者认为，10%左右IFF患者治疗后的并发症与医源性有关，即在手术过程中的不细致或者技术不够熟练所导致的。
3.2 股骨近端髓内钉（PFN）
PFN系统是在Gamma钉基础上形成的，其将DHS系统与髓内固定系统的优点结合起来。PFN设计与股骨解剖形态更加相符，主钉更加容易插入髓腔，主钉近端2个螺孔分别插入股骨颈螺钉和防旋转髋螺钉，远端设计为减压槽，能够防止应力集中，避免末端周围骨折，同时远端设计了动力孔和静力孔，增加了髓内钉的稳定性。因此，PFN有效地克服了其它股骨近端髓内固定系统的不足，进而降低了并发症的发生率。朱履刚等对比了PFN和其他方式治疗IFF的临床效果，结果发现在扭转试验、轴向压缩试验、破坏试验等方面，PFN的结果均优于其他治疗方法，说明PFN具有较好的生物力学性能。虽然PFN有良好的理论效果，但是在临床应用过程中还是出现了一些缺陷，表现在主钉进钉点显露困难，尤其对肥胖患者，需要将患肢强力内收才能插入主钉。还有学者指出，PFN为非扩髓设计，且最小号髓内钉直径为10mm，因此针对于髓腔直径小于10mm的患者无法使用，这缩小了PFN的适应证。
3.3 防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）
PFNA是以PFN和Gamma钉为基础进行设计的，该设计弥补了PFN和Gamma钉的缺点。PFNA最大特点是近端螺旋刀片替代拉力螺钉，增加了钉的把持力，也降低了股骨颈被切割的可能性。螺旋刀片打入股骨颈时，形成四边形骨隧道并被锁定，可以更好地防止螺钉松动。所以PFNA的防旋转能力优于传统螺钉，抗内翻能力也强于其他螺钉。PFNA也能避免出现“Z”字效应，降低股骨颈置钉困难，同时手术时间明显缩短。郭涛等学者比较了PFNA和股骨近端解剖型锁定板治疗IFF的临床效果，结果发现PFNA的轴向抗压刚度、破坏载荷均优于股骨近端解剖型锁定板，但是扭转刚度则较股骨近端解剖型锁定板小，总体来说PFNA的生物力学性能较好，最终认为治疗IFF时PFNA优于锁定解剖板。杨程刚等以术中出血量、愈合时间等作为疗效指标，对比了PFNA、股骨近端锁定板和动力髋螺钉三种治疗手段的效果，结果发现在手术过程中，经PFNA治疗患者的出血量最少，且术后愈合时间最短，认为三种治疗方法中PFNA的临床疗效最好。
总的来说，大多数治疗IFF的外科内固定方法都会伴有不同程度的内固定松动断裂、髋内翻及骨折不愈合等并发症发生。Freistuhler等学者经调查指出，不稳定型IFF患者内固定手术失败率高达16%，内固定失败后通常会引起髋部疼痛、髋关节功能障碍，使患者的生活质量大大降低。20世纪80年代，人工髋关节置换逐渐被应用于IFF的治疗中。关长勇等分别采用人工关节置换和内固定对老年IFF患者进行治疗，并于术后对患者进行为期15~52个月的随访，结果发现，人工髋关节置换可以有效降低并发症发生率，并且可以避免由于内固定而引起的并发症，使患者下床负重时间得以缩短，并能够尽快恢复到受伤之前的生活水平。笔者前期研究也发现，在高龄不稳定粉碎性IFF中，人工关节置换术有明显的临床疗效，能够改善高龄患者的生存状态和生活质量。虽然人工髋关节置换的效果较好，但是仍有学者持反对意见。项东等学者指出，采用人工髋关节置换治疗IFF时，患者的出血量较大，且治疗费用高，需要慎重使用。
综上所述，IFF的治疗器械、手术方式较多，且随着临床对其研究的不断深入，IFF的治疗方法和治疗理念也在不断更新。在选择治疗方法时，应根据患者的身体状况、骨折特点、术者医疗技术进行综合考虑，进而达到获得最佳治疗效果的目的，使患者在治疗后可以尽快恢复到正常生活。