患者宋某，女，49 岁，因「发现血糖升高 8 年，乏力、纳差 1 周」入院。8 年前，患者因「双眼视物模」于当地医院查血糖 20 mmol/L 左右，诊断为「糖尿病」，患者未予重视及治疗，院外未规律监测血糖。1 周前患者无明显诱因出现乏力、纳差，偶有恶心、呃逆不适，无发热、腹痛、腹泻、排尿困难、双下肢水肿等，于当地医院就诊，检查结果：
- 尿常规：尿蛋白 1 、尿红细胞 1 、尿白细胞 3 ；
- 血常规：白细胞 13.46×109/L、血红蛋白 84 g/L；
考虑「糖尿病、尿路感染」，予「胰岛素」降糖（具体方案不详）、「莫西沙星」抗感染及对症支持治疗，上述症状未缓解，并出现双下肢浮肿、腰腹部疼痛症状，以左侧明显，建议转上级医院就诊；患者遂转至我院进一步诊治。（相关阅读：尿路感染为什么不能用莫西沙星？）入院后查体：体温 36.5℃，脉搏 112 次/分，呼吸 20 次/分，血压 134/84 mmHg，BMI 26.97 kg/m2；心肺（-），下腹部膨隆，可触及一较大质软团块，形态规则，表面光滑，与皮肤无粘连，可随体位改变，下腹叩诊鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢严重凹陷性水肿。
图 1: 胸腹部平片显示盆腔内宽大液气平面
图 2: 腹部 CT 提示膀胱内大量气体，液气平面、膀胱壁齿痕状不规则缺损
图 3: （治疗后）腹部平片显示膀胱内气体消失
结合患者症状、体征、实验室检验及检查结果考虑诊断：「1. 糖尿病；1.1 糖尿病酮症；2. 气肿性膀胱炎；3. 中度贫血；4. 结缔组织病待诊 」。治疗方案：根据药物敏感试验结果给予静脉使用「美罗培南」抗感染、留置导尿、膀胱冲洗、「胰岛素泵」强化降糖及对症支持治疗，患者症状明显好转，复查腹部平片未见膀胱内气体（检查报告 图 3），尿细菌培养：阴性。患者贫血原因不明，建议进一步检查，患者因自身经济原因拒绝后续检查，入院 12 天后患者好转出院，出院后患者未按医嘱随访复诊。气肿性膀胱炎（Emphysematous cystitis, EC）是少见的泌尿系感染, 以膀胱壁及粘膜中出现气体为主要特点1。超过 60% 的气肿性膀胱炎发生于糖尿病患者，尤其是患有糖尿病的中老年女性2。临床上关于气肿性膀胱炎合并糖尿病酮症的报道尚少，但气肿性膀胱炎较一般尿路感染危险性更高，甚至有致死可能。因此将我科收治的 1 例气肿性膀胱炎合并糖尿病酮症患者的临床症状及其诊疗过程进行报道，以便有更多临床同行能够认识和重视。近 2/3 的气肿性膀胱炎发生于中老年糖尿病患者，其他的危险因素包括慢性尿潴留（神经源性膀胱，膀胱出口梗阻等）、长期使用免疫抑制剂、恶病质、先天性尿路畸形、外伤（导尿术、膀胱穿刺术、盆腔手术等）。由于糖尿病病人尿液中葡萄糖含量高，适宜细菌的生长，且因糖尿病导致的自主神经功能紊乱、排尿不畅等，使泌尿系感染风险增加，有报道指出糖尿病病人患气肿性膀胱炎的风险是非糖尿病人的 2~3 倍2,3。气肿性膀胱炎无典型的临床表现，主要临床表现包括腹痛、发热、尿路刺激征 （尿频、尿急、尿痛）、恶性呕吐、血尿、腹部包块、压痛和反跳痛等。但气肿性膀胱炎比一般尿路感染更加凶险，一旦膀胱内气体扩散至膀胱壁、输尿管、肾盂、肾实质甚至突破进入泌尿系周围器官组织，死亡率将大大提高。因此临床上如发现糖尿病人出现发热、腹痛、排尿困难等情况时应注意甄别。尿培养仅能提示尿路感染，并不能直接诊断气肿性膀胱炎，腹部立位 X 线片检查在病变早期气体较少时常受肠管气体影响，容易漏诊。泌尿系超声检查由于受气体干扰，作用有限；而 CT 可清晰地显示膀胱壁、膀胱腔内及膀胱周围病变的程度和范围，典型表现为：膀胱壁内有泡状气体影，当部分气泡串连时，表现为串珠状、气液平面，典型病变膀胱壁外周可有气体带环绕, 呈「气抱球样」改变，因此是诊断气肿性膀胱炎的金标准。因此对于临床上怀疑气肿性膀胱炎的病人应该及早完善腹部 CT 检查明确诊断。①留置导尿、 膀胱冲洗，解除下尿路梗阻，保持尿管持续开放、保持尿路清洁通畅；②控制感染，在病原菌不明时先经验性使用广谱抗生素，后根据尿细菌培养和药敏试验结果选用敏感抗生素抗感染治疗；综上所述，我们的病人为中年女性，长期高血糖未控制，且可能存在「结缔组织病」等危险因素，属于「气肿性膀胱炎」的高危人群，院外仅考虑「尿路感染」，予以经验性抗感染治疗，并没有进一步完善相关检查明确尿路感染具体情况，导致病情进一步发展。气肿性膀胱炎虽是一种少见的泌尿系感染性疾病，但是对于患有糖尿病等基础疾病的患者，在临床工作中需多加注意，对考虑尿路感染且经一般治疗效果不佳的病人应尽早行腹部 CT 检查明确，使患者得到尽早的治疗。避免病情进一步加重，甚至危及生命。内分泌时间
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1. Tzou KY and Chiang YT: Emphysematous Cystitis. N Engl J Med. 375: 1779, 2016.
2. Thomas AA, Lane BR, Thomas AZ, Remer EM, Campbell SC and Shoskes DA: Emphysematous cystitis: a review of 135 cases. BJU International. 100: 17-20, 2007.
3. Schicho A, Stroszczynski C and Wiggermann P: Emphysematous cystitis: mortality, risk factors, and pathogens of a rare disease. Clinics and Practice. 7, 2017.
