机械通气误区：高气道压力会造成肺损伤

在机械通气时，临床上很多老师认为高气道压力会造成肺损伤，因此呼吸机压力高限报警会一直放在40cmH2O，甚至更低，唯恐出现气压伤。这种认识有问题吗？今天我们就来聊聊气道压力和肺损伤的关系。

一般在谈论这个话题时，气道高压指的是容控模式下的监测的气道压力。机械通气时，呼吸机提供的气道压力需要克服的阻力有三个：气道阻力、肺的弹性阻力、胸廓的弹性阻力。可以看到，真正打开肺或者说作用在肺上的力只占气道压力的一部分，只有这部分压力过高才会造成肺损伤。

先说一下克服气道阻力所需要的压力吧。这部分就是上一讲说的峰压和平台压的差值，这部分压力是直接作用在气道上，而我们的气道都由肌肉或软骨构成，这个压力一般不会对气道造成损伤。重度哮喘患者在应用容控模式通气时，由于气道痉挛气道阻力增高，气道压力往往非常高，如果我们还像往常一样把高限报警设置在40cmH2O的话，频繁的高压报警会使患者得不到有效通气。所以，这种情况下我们需要上调压力报警限。同样的情形，纤支镜检查时一般应用容控模式，为保证有效通气一样要调高报警限。

再说一下克服胸廓弹性阻力的压力。比较常见的案例是心肺复苏时应用机械通气。CPR时一般应用容控模式，呼吸机送气时按压胸廓一定会出现气道压力过高。如果此时报警限还是设置在40cmH2O的话，就会触发呼吸机高压报警，送气提前结束，不能产生有效通气。所以心肺复苏时一定要把压力报警限调高，比如迈瑞呼吸机的CPRV模式就会自动把压力报警限调高，避免频繁高压报警，保证有效通气。当然，此时的高气道压力主要是克服胸廓按压时造成的弹性阻力过大，该压力主要作用于胸壁，不会对肺造成损伤的。临床上常见的情况还有：重度肥胖患者、烧伤患者、腹腔高压患者等，机械通气时均需要较高的气道压力克服增加的胸壁弹性阻力。

最后说说真正作用在肺上的压力。经常把肺充气比喻成吹气球，作用在气球上的力等于气球内外压力差（跨气球压力），这个压力和气球的容积相关，还和气球的弹性相关，也就是说跨气球压力等于容积变化*气球弹性（弹性和顺应性互为倒数）。同样的道理，作用在肺上的压力等于潮气量/肺顺应性，也就是跨肺压。所以说作用在肺上的压力和潮气量及肺的顺应性相关，而肺的顺应性取决于肺泡本身的承受能力（肺容积大小）、肺表面张力、胸膜腔压力（肺外因素）。临床上对于气道阻塞性疾病（重症哮喘、AECOPD）病变主要在气道，对肺顺应性影响不大（内源性peep会对肺顺应性有影响）；肺实质病变由于肺容积下降、表面活性物质失活造成肺顺应性下降，如果潮气量过大会造成肺内压力过高；而肺外病变（重度肥胖、腹腔高压等）会造成胸膜腔压力增加致肺顺应性下降，过大的潮气量会造成肺内压过高，但是作用在肺上的压力（跨肺压）并不高，并不会造成肺损伤。

临床上我们经常无法直接判断肺承受的压力是否过大。如果气道压力过高而平台压力不高，此时压力主要作用于气道，不会对肺造成明显损伤；如果气道压力过高是由于平台压过高，此时需要判断是否存在胸壁顺应性的改变。如果存在类似腹腔高压、重度肥胖等造成胸壁顺应性下降时，此时即使平台压超过30cmH2O患者可能仍然是安全的，进一步评估可以通过监测食道压测量跨肺压和跨肺驱动压。

小结一下：气道压力过高是否造成肺损伤取决于作用在肺上的压力有多少，高气道压力不一定就会造成肺损伤。