浅谈杨悦娅主任“临证四辨观”的应用
杨悦娅系上海市中医文献馆老中医门诊部的主任医师、《中医文献杂志》编辑部主任、国家认定的名老中医学术继承人；曾荣获国家授予的“全国优秀中医临床人才”称号。
杨悦娅主任医师，通过整合传统中医基础理论、西医诊断及检查技术，结合丰富的临床经验，在临床医疗中提倡“辨病、辨证、辨症、辨药”四辨灵活结合，提出“临证四辨观”，即“辨病识疾、辨证立法、辨症处方、辨药择优”。她认为，辨证为中医诊断疾病、论治处方之核心，这其中，“辨”字又为提高疗效关键之所在。“临证四辨观”提倡汲取现代医学知识，发扬传统中医理论，在辨病、辨证的基础上，同时耐心体会和积累药物性味、归经、功效等在临床运用中的细微的差异，以选取最适合患体的药味入方，不拘泥于前人的成方固药。“为病寻药，为证辨药”也是提高中医疗效不可忽视的重要环节。
我们结合跟师感悟与临床病案，体会和总结杨老师的“临证四辨观”在临床中的具体应用，由此也可反映杨老师的临证思辨方法和思路。
一、辨病识疾
“辨病”是“四辨”中的第一步。杨主任在接诊询问患者主诉、病史以及相关西医治疗及检查后，首先对于“病”作出“一辨”。某种“病”包含了疾病的客观特性与病理信息，早在张仲景时代，对于“病”的辨别诊断就很重视。《金匮要略》中就有关于“痉病”、“湿病”、“百合病”、“血痹病”等40多种疾病进行辨识的记载，同时也有对于每种病进行不同“证”的辨别。杨主任提倡:在当代社会，中医需要掌握一定的西医诊断知识与技能，明确疾病中西医的诊断，这与下步的辨证论治有密切联系。举一例说明:如患者就诊主诉咳嗽多日。这里，首先要结合四诊及发病病史，分析其是外感所致还是咽炎所发(相当于内伤久病)。若是病程短，或伴有发热恶寒、鼻塞头痛、脉浮，在西医诊断中，凭借听诊、X光胸片及相关血液生化检查可排除肺部及相关脏器的宿疾后，中医则可确诊其为外感咳嗽。下一步辨证则可用表里、寒热、卫气营血等辨证方法，来明确证型，确立治则。如果此患者咳嗽反复病程较长，时好时起，伴有咽干咽痒，呛痰少痰，平素容易声哑不扬，咽部充血或淡红，则多属慢性咽炎引发咳嗽，那就可从经络、气血、脏腑入手进行辨证立法。
因此，杨老师“临证四辨观”的一大特色:辨病在先，辨证其后；辨病是辨证的由径，辨证是辨病的深化，是治法的依据。
二、辨证立法
“辨证”是在辨病基础上所进行的对症状、证候信息采集、归纳、分析的过程。由于个体体质不同，同种疾病在不同机体内的演变过程反映在外的表现有所不同，故同种疾病可表现出不同证型，而不同的疾病也可有同样的证候表现，而出现相同的证型。“证”的辨别直接关系到中医对治法的确立及疗效的保证，所以在对“病”的辨别诊断之后，根据四诊合参所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位以及正邪之间的关系，将其概括判断为某种性质的“证型”以便能针对患者的个体确立治则、治法。举门诊病案一例:顾某，女，45岁，一日门诊主诉胁痛多日，西医检查B超及生化检查已明确诊断为脂肪肝。此患者随症伴有困倦、多痰、便溏、苔白腻、脉滑或濡，则辨其证型属痰湿困阻；杨老师提示:若此患者胁痛明显，口干，大便干结，苔黄腻，脉滑，则可辨其证型属痰热内蕴；若同时还伴有唇舌紫暗瘀斑点，胁肋刺痛，则可辨证为痰瘀互结。皆属脂肪肝一病，同为胁痛，证型有异，治则不同。所以杨老师强调，辨证是考验中医临床医生的基本功和体现思辨方法及综合分析的能力。辨清了证型，就能确立相应的治则，也就会有相应的疗效。如上述证型，属痰湿困阻，则以祛痰化湿为主，因痰湿阻于肝脉，则有胁痛，故可佐以疏肝通络；若属痰热内蕴者，治宜清化痰热、疏利肝胆；痰瘀互结者，治宜活血祛痰，软坚散结等。故“临证四辨观”强调:辨证是决定治疗的前提和依据。
三、辨症处方
“症状”是辨病和辨证的基本元素，有些病在表象上有若干不同的症状出现。前面所述的“辨病”与“辨证”是依据患者所表现的主要的、突出的、患者作为主诉的症状作为辨病、辨证的依据。除此以外，还要针对一些次要的，看似与主病、主证关系不大的症状进行辨析，以及对复诊时前后症状的变化进行重点的关注，这样以便对已确立的治则治法进行佐证或补充，并对处方用药的选择有针对性的指导。如前所举咳嗽之例，若患者伴有咽痛、口干、鼻塞、头痛、脉浮数，证属风热犯肺，治宜疏风清热，宣肺止咳。若还伴有咳嗽痰黄稠、大便干结之症状，在辨证分析时同时根据这些伴随症状，考虑病情发展有由表入里，由卫转气之势；在用药处方中，除用主方桑菊饮或银翘散外，还佐以清热通腑泻热这一环节，加入瓜蒌仁、郁李仁、杏仁等宣肺润肠通畅之品，因肺与大肠相表里，如此可釜底抽薪，达到降肺气、清肺热的效果。这样既可增强疏风清热、宣肺止咳之功效，又可预先截断表邪内传化热之势，防其病情发展，深入加重。所以杨老师的“临证四辨观”中，对于次要症状，伴随症状的辨别分析也很重视。
“临证四辨观”强调:在辨病辨证方面，明确疾病的性质及论治的大方向后，辨症状就能对疾病的发展趋势进行判断评估，以补充、完善处方用药。
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