【目的】髋臼后壁(PW)骨折的类型多种多样，使用标准的髂骨-坐骨板将它们作为单个实体来处理是不合适的。该研究团队介绍了一种碎片特异性固定技术的经验，该技术将每个髋臼后壁(PW)碎片复位，并以定制的方式用单独的支撑板或者抗滑移板固定，放弃了髂骨-坐骨板的使用。
【方法】对46例髋臼后壁(PW)骨折患者(33例单纯性骨折，13例相关骨折类型)进行了骨折块特异性固定，平均随访34.9±20.5个月(范围:12~72个月)。所有进行骨折部位碎片治疗的患者，均采用了Kocher-Langenbeck入路，其中有三名患者的软组织解剖更少。
【结果】骨折解剖复位41例(89.1%)，不完全复位4例(8.7%)，复位不良1例(2.2%)。91.3%的病例获得了极好至良好的影像学和临床功能结果。1例出现复发性半脱位，与高度粉碎的壁碎片缺血性坏死有关。四名患者出现创伤后骨关节炎，需要进行全髋关节置换术。该研究团队的病例均未出现具有临床意义的异位骨形成。
【结论】由于结构多样而且足够坚固，同时不需要解剖过多的软组织，碎片特异性固定产生了非常好的结果，并发症很少。
髋臼后壁(PW)骨折是髋臼骨折中最常见的类型。尽管髋臼后壁(PW)骨折常被视为“简单”骨折，但可能非常复杂。存在多种骨折类型，包括粉碎、碎片大小和位置、移位、存在边缘嵌塞、撕脱以及相关的脊柱骨折。未能充分处理这些问题会导致复位不佳、功能不全伴关节不稳定复发以及长期临床功能结果不佳。
已经提出了几种处理髋臼后壁(PW)骨折的固定模型，包括拉力螺钉、标准支撑加压钢板和弹簧钢板。拉力螺钉单独使用时，经测试其机械性能较差。此外，它们还具有关节穿透的风险，尤其是在用于小边缘碎片时。
支持加压钢板使用轮廓下重建板，近端固定于髂骨，远端固定于坐骨。尽管作为标准治疗方法，该髂骨-坐骨板通常需要进行大量的的软组织剥离。此外，它不能对高剪切应力提供足够的抵抗力，尤其是在碎片较多的情况下。此外，对于粉碎性骨折，其缺乏足够的灵活性以有效地将多节段壁固定和复位到位。
Mast等人引入了弹簧板来处理小的边缘碎片。然而，这些(主要是三分之一的管状板)主要用作髂腰肌板的辅助作用，并且被认为固定作用太弱而不能单独使用，特别是对于较大的碎片。
在这项研究中，该团队旨在介绍使用碎片特异性固定技术的经验，在这种技术中，每个髋臼后壁(PW)碎片被复位，并以定制的方式与单独的支撑板固定。放弃使用标准的髂骨-坐骨板，该技术应克服其局限性，适应各种骨折模式，同时限制软组织剥离。
从2014年4月开始，该治疗方案在开罗大学Kasr-Alainy医院(一级骨盆创伤中心)实施。发生髋臼后壁(PW)单个或多个碎片的骨折的成年(> 18岁)患者包括在研究中。病理性骨折、延误诊断(> 21天)、记录不完整的患者以及失访的患者被排除在外。
俯卧位或侧卧位均采用标准Kocher-Langenbeck (KL)入路。通过股骨远端轴向牵引和通过股骨近端插入的Shanz螺钉向外侧牵引。术中采用C壁机透视确保髋臼穹窿下的头部复位，这非常地关键，因为它将用作后续碎片复位的基础。
识别坐骨神经和短外旋肌。仅仅在骨折区域进行深度解剖，如果是后上段骨折，只需要切开梨状肌肌腱并做标记即可。在暴露髋臼后壁(PW)中柱后，找到裂缝碎片。首先，如果存在横柱或后柱骨折，用内侧重建钢板复位固定。将轻微嵌入的碎片提起，用大转子上的自体骨进行移植。然后将壁碎片从血块中清除(连同骨床一起)，并将其推回原位，同时保留附带的软组织。上壁碎片通常移位至臀小肌的深处。在前部放置一个尖头Hohmann牵开器有助于充分暴露这些碎片及其骨床，由于不需要在前部钻螺钉孔，这种剥离能够保证与标准髂-坐骨板的情况一样。采用非轮廓的3.5 mm重建板(通常是4~5个孔)来以一种抗滑移的方式固定骨折碎片。为了达到最大的稳定性，第一颗螺钉被拧到碎片骨折线的顶点。随着第一颗螺钉的拧紧，钢板形成碎片的形状，钢板内部产生的张力有效降低，并将碎片复位在适当的位置。板的长度由碎片的大小决定。理想情况下，钢板应延伸至碎片游离端后2-3mm，且在骨折线近端至少有两个钢板孔。固定完成后，使用小刀片确保植入物完全位于骨头上并远离股骨头。然后在整个前屈和内旋范围内检查髋关节，以确保固定结构的稳定性。图1：A:这是一个骨盆模型，右髋臼上方画有后外侧壁骨折线。B:第一个螺钉的孔钻在骨折线顶点的正上方。C、 D:用3.5mm重建板固定壁碎片。拧紧螺钉可以使钢板形成动态支撑效应的碎片形状。E:增加第二个螺钉以避免钢板旋转。F:大碎片可能被楔入不同方向的板之间。G:在存在粉碎的情况下，还需要更多的钢板来处理不同的碎片。H：使用弹簧板和骨缝固定器处理边缘小碎片和唇部撕脱伤（黑色箭头所指处）术后引流管保留24~48小时，抗生素持续使用3天。所有患者均使用吲哚美辛预防异型骨化(HO) 6周，同时使用质子泵抑制剂保护胃黏膜。允许患者在进行物理治疗的同时进行负重行走，以恢复髋关节肌力。6周随访时开始部分负重，关节愈合后逐步过渡到完全负重。获得术后X线片(前后位片和Judet斜位片)以评估髋臼后壁(PW)骨折复位质量以及内固定位置。术后定期随访2周、6周、12周、6个月和每年复查X线片，以评估骨折愈合情况和有无相关并发症，特别是缺血性坏死(AVN)、骨缺失和创伤后关节炎。Merle d 'Aubigné和Postel评分也用于6个月随访时的髋关节功能分级。从2014年4月至2019年5月，有48名患者采用这一治疗方案。两名患者因随访记录不完整而被排除，剩下46名患者将被纳入本研究，平均随访34.9±20.5个月(范围:12-72个月)。其中男性41例，女性15例，平均年龄37.2±13.4岁(范围:18 ~ 66岁)。所有患者均有高能创伤机制，其中18例伴有其它骨骼损伤。对术前影像学和手术资料进行复习，发现单纯内壁骨折33例，横向+髋臼后壁(PW)骨折8例，髋臼后壁(PW)骨折合并后柱骨折的有5例。半数患者的骨软骨碎片轻度嵌顿或松动，30%的内壁骨折为粉碎性骨折(三个或更多碎片)。13例病例中出现了相关的股骨头损伤，范围从磨损性软骨损伤、嵌塞到Pipkin-骨折类型。SD：标准差，MCA：汽车事故，MBA：摩托车事故
所有患者均采用了Kocher-Langenbeck入路。尽管在大多数患者中进行了标准的后入路解剖，但其中有三名患者的软组织剥离更少，仅松解梨状肌肌腱并保持闭孔内肌腱附着。
图2：一位35岁男性因右髋臼单纯后上壁骨折而发生损伤。A:一张正位X线片的影像图。B：一张冠状位CT影像图。C:一张三维重建图。D:采用完整的Kocher-Langenbeck入路，松解梨状肌肌腱，用3.5mm重建钢板固定骨折。E:术后X线片显示复位良好。F：随访2年X线片显示髋关节正常。两例病例中增加了额外的髂腹股沟暴露。两人均有骨盆和横向髋臼+髋臼后壁(PW)复合损伤。使用前入路来减少和固定破裂的骶髂关节和前柱部分。使用碎片特异性3.5mm骨盆重建板和三分之一管状弹簧板重建后壁骨折。在三分之二的患者中，一个或两个板通常就足够了。然而，对于高度粉碎性骨折的患者，需要三块，有时四块钢板。在6例病例中，使用独立拉力螺钉作为固定的辅助工具，在2例病例中，使用骨锚固定骨唇撕脱。SD：标准差，KL：Kocher-Langenbeck手术时间平均78±24分钟(范围:50 ~ 160分钟)，平均失血量616±239ml(范围:200 ~ 1300ml)。根据Matta定义的残余位移，骨折复位分为解剖型(0-1mm)、不完善型(2-3mm)和差型(> 3mm)。骨折解剖复位41例(89.1%)，不完全复位4例(8.7%)，复位不良1例(2.2%)。复位不完全的病例除了有较大的边缘嵌塞软骨损伤外，还有严重的壁碎片粉碎。在其他骨骼损伤允许的情况下，45例骨折在3个月内完全愈合，并完全负重。然而，在该研究团队的一名患者中，壁碎片出现缺血性坏死(AVN)，伴有壁碎片吸收、复发性半脱位和创伤后关节病。这是一名老年男性，患有明显的骨质疏松症和高度粉碎的壁碎片。另有3例患者(共4例)后来发生创伤后关节病，其中1例是由于晚期股骨头骨坏死。图3:一名22岁的男性患者，走路时滑倒摔伤，导致髋臼右后壁多处骨折。A：X光线照片和B：冠状位CT扫描显示骨折粉碎程度。通过Kocher-Langenbeck入路，使用两块3.5mm重建板和一块1/3弹簧管板支撑不同的碎片，同时还增加了一个独立的拉力螺钉。C:术后X光照片显示复位良好。D:术后2年随访中的X光照片显示髋关节正常。根据Matta标准对最终X线片进行分级，结果:优39例(84.8%)，良3例(6.5%)，可1例(2.2%)，差3例(6.5%)。采用Merle d 'Aubigné和Postel评分对髋关节功能进行分级。根据疼痛、行走和活动范围三个子类别的评分，35例(76.1%)患者的功能评定为优，7例(15.2%)为良，2例(4.3%)为可，2例(4.3%)为差。四例临床和影像学结果极差的患者需要进行全髋关节置换术(两例已经实施，两例正在计划中)。其他并发症包括3例Brooker1级和2级的髋关节功能受限。然而，这些都没有临床意义上的范围限制，髋关节功能非常好。虽然未记录术前神经功能缺损，但1例患者因医源性部分坐骨神经麻痹而痊愈，4个月后完全康复。该研究团队的两名患者出现了表面伤口感染，通过伤口护理和静脉注射抗生素得到了有效控制。
髋臼后壁(PW)骨折的手术治疗仍然具有挑战性。获得和维持解剖性关节复位的能力曾被强调与临床结果相关。由于损伤模式通常变化多端且复杂，在所有情况下使用标准髂骨-坐骨板都可能难以实现这一点。本文的目的是介绍一种骨折碎片特异性固定技术，该技术足够通用，可以有效处理这些变化的骨折模式。
这种碎片特异性固定技术利用了真正的具有抗滑移功能的支撑板，以比传统的髂骨-坐骨板更好的方式抵抗高剪切力。支撑板通常为非轮廓的，在螺钉拧紧过程中，支撑板顺应髋臼后间隙，从而对其进行预加载，以实现动态支撑效果。
尽管缺乏对这种固定结构的生物力学评估，但在其他关节周围骨折中使用支撑钢板的前期工作为其有效性提供了良好的证据。在本研究中，该研究团队报告了一例与高度粉碎壁碎片缺血性坏死(AVN)相关的复发性半脱位病例。这与Askam和Sims在后上壁骨折系列研究中报告的结果是一致的。与单独使用标准髂坐骨神经的三例(30%)失败相比，添加抗滑移板后，他们未观察到失败(无半脱位或脱位)。此外，在对失败髋臼后壁(PW)骨折的翻修的研究中，Dean和Moed 观察到，壁碎片支撑不足和髂骨-坐骨板定位错误显然是早期失败和再脱位的原因。为了防止这些骨折失败，已经描述了几种技术来改善骨折结构，特别是对于粉碎性骨折。远端桡骨T形钢板、锁定加压钢板、颈椎钢板，甚至髋臼三维记忆功能系统(ATMFS)均已用于此目的。此外，Cho等人描述了一种使用可变角度锁定加压钢板治疗粉碎性髋臼后壁(PW)骨折的片段特异性固定方法。与以前的报告相比，该研究团队提出的技术不需要特殊的解剖钢板。使用了来自普通骨盆创伤植入装置的现成钢板。这降低了成本，增加了技术的通用性和适应性，并允许适应术前x光片上未发现的任何手术意外(例如，粉碎)。与前面提到的一些钢板系统相反，该研究团队的手术技术也避免了使用钢板的外周螺钉选项来固定粉碎的碎片，从而降低了关节穿刺的风险。该技术的另一个优点是，随着桥接加压板使用的推迟，不再需要强制地将短外旋转肌的完全解剖和广泛剥离碎片的骨膜。可采用根据壁碎片范围引导的有限入路，因为在该研究团队的一些病例中，骨折局限于髋臼后壁(PW)的上半部分，梨状肌肌腱被释放，同时保持闭孔内肌腱附着。此外，在高位壁骨折病例中使用标准固定技术时，可能需要解剖臀小肌和大转子截骨术，以将钢板延伸至骨折前缘以外。Askam和Sims 认为超过40%的患者需要进行经股骨粗隆部截骨术。这种延长入路可能会增加外展肌坏死(外展肌倾斜)和髋关节功能受限等并发症的发生率(在一些报告中，Kocher-Langenbeck入路后可能高达36%)。在目前的固定技术中放弃使用髂骨-坐骨板降低了大转子截骨术和相关并发症的发生。尽管存在粉碎性骨折，但髋关节功能受限的低发生率反映了该技术的优势所在。本系列中有5例患者(8.7%)因缺血性坏死(AVN)病和晚期创伤后关节炎需要进行髋关节置换。这与以往关于髋臼后壁(PW)骨折手术治疗结果的报道具有可比性。该亚组中可追溯到多种风险因素。所有患者均有一个多节段的壁，伴有边缘性阻生的骨软骨髋臼病变。此外，3例病例还伴有相关的股骨头病变。此外，他们的平均年龄高于其他人，其中2人超过60岁。本研究的局限性在于入组人数相对较少和缺乏对照组。进行更大规模的前瞻性随机试验将进一步阐明该技术的利弊。此外，还需要验证这种固定构造的生物力学强度。然而，本报告描述了一种使用现成植入物处理各种髋臼后壁(PW)骨折模式的简单且可再现的技术。由于结构多样而且足够坚固，同时不需要解剖过多的软组织，碎片特异性固定产生了非常好的临床功能结果，并发症很少。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
