患者，青年男性，37岁，因自体内瘘术后3月穿刺困难就诊。既往无糖尿病及高血压病史，原发病为慢性肾炎。查体：患者左上肢腕部内瘘口可触及震颤，血管杂音可闻及，但传导范围距离短，至距离瘘口约8cm处微弱。瘘口近端桡动脉搏动强，瘘口远端桡动脉搏动弱。血管超声检查：患者左上肢腕部瘘口大小为0.18cm*0.27cm，瘘口近端桡动脉约有5mm长度变窄，内径约0.07cm，狭窄处近心端桡动脉内径约0.27cm。前臂头静脉（束臂后）内径约3.5mm。
超声检测肱动脉血流量为：207ml/min。
考虑患者年轻，前臂头静脉发育不良，内瘘成熟不良。其成熟不良原因为瘘口近心端桡动脉狭窄病变导致，如果行PTA促成熟，其远期通畅率可能不理想。予以原瘘口近心端重建。1、常规消毒铺巾，行0.6%利多卡因局部浸润麻醉，解剖游离出近瘘口头静脉。3、头静脉远心端结扎离断，血管冲洗针生理盐水冲洗头静脉近心端，测试回流通畅。使用7-0血管缝合线将头静脉与桡动脉行端侧连续吻合，吻合口大小约6mm。5、术后即刻，测定肱动脉流量为558ml/min。6、术后3周，患者内瘘成熟，肱动脉流量为925ml/min，前臂头静脉内径（束臂后）为5mm，予以正常透析治疗。
— 讨 论 —
自体内瘘成熟不良的定义为自体内瘘术后12周内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和（或）血流量不足。其形成原因较多，有动脉病变的原因，有吻合口过小、扭曲的原因，也有静脉病变的原因。除了血管基础病变因素以外，根据相关的研究，外科医生的技术也有一定关系，女性、高龄、体重指数高（＞35kg/m2）、糖尿病、外周血管疾病、冠状动脉疾病都对内瘘的早期成熟有一定的影响。自体内瘘成熟不良的处理方法较多，如：处理静脉或者动脉狭窄；改为近端内瘘；移植物内瘘或者静脉表浅化等。在处理静脉或者动脉狭窄时，可以采用介入方法，也可以采用开放手术方法。对于本例患者，其内瘘成熟不良的原因，吻合口近心端桡动脉狭窄是主要因素，其形成原因除了动脉本身病变以外，还有少部分患者是术中桡动脉近心端血管夹夹持力过大导致动脉内膜损伤。因此，在首次内瘘成形术时，在血管吻合过程中，应该选择夹持力小的血管夹，减少对动脉及静脉血管内膜的损伤。
参考文献
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