表里通经第一方，“通窍活血汤”临床发挥

冰心玉壶 群星

        这是王清任《医林改错》中的很重要的一方子，我在临床上使用得得心应手，效果显著。

        但是我看到运用该方的经验文章和论文却不多，不知为什么？抑或是方中的麝香难得太贵，反而是应用血府逐瘀汤的人很多。故而，为了不埋没《医林改错》中这颗明珠，特此首先谈一谈运用此方的体会。

        通窍活血汤顾名思义是以通窍，主要是以头面七窍为主的活血散结方，王清任在书中也是这样列举治疗主症的，我临床上凡是头部面上的病疾大部分也是以此方为主进行治疗。

        方中桃仁、红花能活血通经，祛除瘀滞，是一切血瘀症通用的基本药物，也是王清任在各活血化瘀方中的必用药；赤芍能通顺血脉，行血中之瘀滞，与桃仁、红花配合用于瘀滞重者最为相宜，但方中用量仅只一钱，说明王清任用它重在辅佐活血，使血活而瘀自破除。

        另外赤芍味苦微寒，借以缓和方中其他药物的辛温之性。川芎辛温香窜，功能行气活血，乃血中之气药，与桃仁、红花、赤芍配伍使用，加强行血散瘀的作用，与麝香合用，可以增强通窍之力，所以朱丹溪认为它有“通阴阳气血”之功。

        方中麝香也是重要药物(我一般用九香虫代替，此乃湘中名医彭坚教授之经验，以前我曾用白芷替代，效果似赶不上九香虫)，性味辛温馨香，能开诸窍，通经络，兼以活血散瘀，尤其与桃仁、红花、赤芍、川芎等相配，更能增强活血化瘀作用，所以王清任特别强调指出，方中麝香最为要紧。

        葱、姜辛散，能通达上下，表里之血脉，为通阳活血之品。对于这一点千万不要忽视，可有可无，或嫌其麻烦不用。

        我在临床上对此有深切体会，用不用疗效大不一样。

        方中姜、枣配合，可以补脾益胃，缓和方中其他辛香过烈之性，保护脾胃不受刺激，并能促进食欲，增强消化功能，有利于整个药物的吸收，充分发挥应有的药效。大枣甘缓，能益血止血，对一些血液疾患常被列为有效药品之一。 酒是辛散之品，善通血脉。汪昂一说：“用为向导，可通行一身之表，行药至极高之分。”所以，王清任于每一剂药中至少用黄酒半斤煎煮，并强调宁多勿少，其目的就在于用它的行散作用，以充分发挥通窍活血药物的功效。

        总之，本方是上达天顶，活血通窍的佳方，用好用活能解决不少疑难杂症。

      【验案一】2005年10月，我在某中医诊所坐诊，很快就赢得了名声，附近厂矿商业单位的不少疑难杂证患者都找上了门。一日一位60岁左右的男子来诊，患者系浙江里安人，面白晰，中等身高，说慕名而来，专治头痛。这个病已折腾好几年了，从浙江到西安找了好多医生，吃了许多药也没治好。再来碰碰运气吧！我说那么多大夫都看不好，我哪有那本事？说归说，但也不能拒绝。

         刻诊：头顶微谢，印堂掐有红印，两目有神，眼睑微肿，舌略红，苔薄白，脉滑微数，说话快，脾气急，饮食、二便基本正常。主证为前额头痛如裂，时发时好。我思之一会儿，认为是瘀久化热，肝阳上亢。

       【处方】九香虫15g、 桃仁10g、 红花10g、 赤芍15g、 川芎30g、 地龙10g、 菊花30g、 珍珠母30g、 生姜6片、 葱白4茎、 大枣3枚、 黄酒250mI。 

        3剂试服。特别强调葱、姜、酒不能少。

        3日后，患者又来了，此时已知其姓张，为高级会计师，隨单位来西安工作，一见面先朝我笑，翘起姆指说，神了! 这几天没有痛，不知能不能彻底治愈，一劳永逸。

        我说试试看吧。效不更方，前后共服10剂药，即彻底解决了这10年的顽痛。王清任不虚言也。（古道瘦马医案）

      【验案二】2005年12月，一日下午2时左右，五六个青年男女扶着一位中年妇女，约50岁，喊叫着来到诊所，要求看一看头痛，在西安某医院已输液1周了，不管用，经人介绍，特来就诊。

        刻诊：急性病容，面白略青，察舌质淡暗苔白，脉弦紧。除强烈头痛外，目不张，哭喊嘶叫，余无他症。稍作思考，提笔写下通窍活血汤加减。

       【处方】九香虫15g、 土元15g、 桃仁10g、 红花10g、 赤芍30g、 川芎50g、 全虫30g、 蜈蚣6条、 生姜3片、 葱白4茎、 大枣6枚、 黄酒250ml。 

       3剂， 水煎服，并告之晚上打电话汇报情况。

        晚上10点，其女儿如约打来了电话说，晚上6点许服下第一遍药，半小时以后就不痛了，问晚上还服否？我说再吃一次。第3天，母女又来复诊，说几天来头一直未痛，希望彻底治愈。效不更方，减川芎为30g，蜈蚣为3条，加白芍30g，甘草15g。又服7剂，完全治愈，患者家属感激不尽。（古道瘦马医案）

        遗憾的是现在我已轻易不用此方了，何也？方中蜈蚣、全虫太贵了，一般人吃不起了。但是轻症的头痛不用蜈蚣、全虫也行，只要加大川芎量即可。

      【验案三】吴某， 女， 76岁， 西电公司退休职工。2010年6月27日初诊，因常陪其夫来我处就诊，故对我信任有加。这天一大早，找到我说：我肺炎刚出院，这两天突然手发抖、麻木、流口水、头晕，你给我看一看，吃几剂中药。

        刻诊：症状如前所述，舌淡苔白腻，寸关略浮，尺弱。我说这是中风前兆，最好能住院治疗，患者执意不去，非要吃中药。我只好硬着头皮出方。

【处方】九香虫15g、 桃仁10g、 红花10g、 当归30g、 川芎18g、 生地15g、 赤芍15g、 地龙12g、 云苓30g、 苍、白术各15g、 制首乌25g、 桂枝15g、 生甘草10g、 全虫10g、 蜈蜙2条、 生姜、大枣各6g、 葱白4茎、 黄酒500ml（分3次用完）。 3剂。

         仍是通窍活血汤加减(桂枝、甘草强心温阳，因患者血压偏低。云苓、二术健脾化湿，当归、生地、首乌补血，蜈蚣全虫地龙通络。)3日后，患者又来了，说吃完3剂药好了，现在手也不抖了，也不流口水，头也不晕了。听完之后，我目瞪口呆，不用患者说，我都认为简直是神效。中病即止，因年龄大，后改为补中益气汤合血府逐瘀汤10剂善后，痊愈。（古道瘦马医案）

        临床上，我主要运用其治疗头部的一些病证，诸如脱发、头痛、耳鸣，褐色斑、酒糟鼻，脑血栓，脉管炎等。效果常常是一剂知，二剂已，出人意料。

        运用该方时要注意，病证尽量在上，隨证加减，葱、姜不舍，黄酒不去，才能保证疗效。各位不妨在临床中用用看，尽量使自己的宝库中多些“刹手锏。”