【她学伤寒】《伤寒论》条文解读 太阳病脉证65---66
《伤寒论》条文解读 太阳病脉证65---66
文/敏敏
第二章 辨太阳病脉证并治中篇
第65条 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
这一条论述汗后心阳不足，镇摄无权，肾阳亦虚，水寒上逆，脐下悸，欲作奔豚的证治。
“脐下悸”是肚脐下跳动不耐烦的症状，“奔豚”是一个证候名。《金匮要略·奔豚气病脉证治》描述为：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。”豚是指小猪，奔是小猪跑起来头尾交替上下的样子。猪为水畜，往往水气发动，会出现心下、脐下悸，甚或欲作奔豚气。本证汗后既伤肾阳，又伤心阳，心肾阳虚，气不化水，水气上逆，低则脐下，高则心下悸动，甚至欲作奔豚气，用茯苓桂枝甘草大枣汤治疗。
这个发汗，同时它里头有停水的话，只是发汗是不行的，会造成水气上冲，咱们前头说过，桂枝去芍药加茯苓白朮汤那一条你可以参看。那么这一段也就是这个情形，它底下有停水，就是小便不利，膀胱有蓄水，这时候非利小便才能解表呢，这时候你发汗就是错的，这个病不是不可以发汗的，它有表病嘛，可是如果只单纯发汗，之后马上就出现其人脐下悸，脐下就是关元、膀胱部位了，那么这个地方跳，这就是水饮欲动的一个症候。「欲作奔豚」，这就要发作奔豚证了。
这个奔豚是怎么个情形呢？这是《金匮要略》上的一个病名，它说这种病啊，气从少腹上冲胸咽，发作欲死。它往上冲啊，那么这个人当时就是受不了，发作起来人反倒要死一般，可是复还止，它发作一会儿就下去，下去后人就像好人一样，它定一个名叫奔豚病。
那么由于这一段，后世就给定了名堂了，说这是肾气往上来，肾属水嘛，其实这个奔豚不一定得有水，那么我们后头就有了，你看桂枝加桂汤，那光是气上冲，只是气上冲，可那也是奔豚，而携带水上冲也是奔豚。
这个就是由于里头有停水而误发汗，那么应该要兼利水则表自解，就是你用这个解表的药里头得合用利尿的药，自然表就解了。你要是不知道这个，就只用发汗药激动里饮，那是病变百出，这个奔豚就是一个，那么我们方才讲了，由于发汗导致气上冲，这个气上冲也能诱导着水往上冲，所以心下悸也是个预兆，这就是水伴着气要往上来了，所以它搁个「欲作奔豚」，那么即使真正发作奔豚，这个方子也好使的。
因为里头有停水，小便不利，所以既用桂枝降其气冲，这个也是桂枝、甘草这个方剂了，另用茯苓、大枣以利水。大枣这个药也去水呀，你看十枣汤它不搁甘草，你搁甘草不行，这个甘药里头唯独大枣利水，一般甘药都不利小便，所以这甘草不行。这个桂枝虽然也用4两，甘草也用2两，但是这个方剂不同于上个方剂，上个方剂是顿服，这个它煮取3升，一回服1升，所以这是3剂，这个量不大了，这个我们现在用的就是桂枝4钱，这个心的悸动不像上边那么厉害。那么这个方子就是桂枝甘草汤证，再有小便不利，脐下悸，就可以用这个方子。那么真正奔豚，出现脐下悸或者腹挛痛，这个方子也好使，这大枣也治肚子疼，也治挛痛。
这个方子煎法用甘澜水，什么叫甘澜水呢，它底下有个注解，「作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之」，这是古人的一个看法了，这水不是往上攻嘛，水化气总是用甘澜水好，其实现在这个药谁也不这么做，用不着，就用普通的水煎就行，不用古人的这么一种方法。古人的方剂里有一些言语习惯吧，认为甘澜水较比好，它在水的上头，是泡，使水化气呀，这个水好，其实不然的。
这一段讲的是误发了停水、蓄水人的汗，就是膀胱有蓄水，小便不利，你发这样人的汗不行，那你非搁利水药不可。我们遇到里头有水饮，你像咱们说这个小青龙汤吧，心下有水气，表不解，不能光解表，还得去心下的水。心下的水怎么去呢？当然是用半夏、干姜、细辛这类的温性药，不然的话这个病也好不了。这个地方都很好，帮助临床啊，你像咱们临床遇到一个感冒，小便不利，这时候发汗白发呀。
这个我们在临床上常遇到，那么它有个泌尿系感染，它同时也有感冒，这时你别管它感冒，你就给它吃猪苓汤治它泌尿系感染就对了，这个解了，它感冒也解了。你这会儿要发汗准错，这个要注意。这泌尿系感染就是撒不出尿来，撒一点一点的，次数挺多，没有大泡尿，窝臊子挺疼，里面也有热。它里水不行，你发汗没用。
茯苓桂枝甘草大枣汤方
茯苓半斤，桂枝（去皮）四两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十五枚
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
作甘澜水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
方中茯苓为君，培土制水伐肾邪，桂枝配甘草温心肾之阳，合茯苓温阳制水，使水邪不上犯，脐下不悸，奔豚气不作，大枣合甘草培土制水，水不泛滥，病可愈。
第66条 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
这一条论述汗后脾虚湿滞腹胀满的证治。
发汗不得法，会伤卫阳，可出现卫气受伤的漏汗证。卫阳也是脾阳的一部分，因卫出下焦，滋养于中焦，靠脾胃所化生的五谷精微之气不断补充，所以不得法的发汗法，不但伤卫阳，有时也会伤脾胃之阳，脾胃阳气受损，水湿就会停滞，导致腹胀满，故用厚姜半甘参汤健脾除湿、疏理气机。
本证属虚实夹杂证，用刘渡舟的话说：“就是三分虚，七分实。”用厚朴下气燥湿，宽中除胀满；生姜辛散通阳，健胃散水湿；半夏和胃燥湿。这三味药用量较重，以开痰湿之滞。人参、甘草是半个理中汤，有健脾气、促运化之能。如单用消痰利气之药，恐怕会使脾气愈虚，因此必须配甘补。但又恐中满益甚，故参草之量都不宜太重。全方轻重配伍，共成三补七消之法，攻补兼施，量虚实、操剂量轻重，堪称虚实夹杂证治之典范。
那么这个地方啊有几种原因，一种这个人本来脾胃虚，那么得了外感了，也得发汗呀，发汗之后常余留下来这种病。这个腹胀满是个虚胀、虚满，不是实满，所以不用大黄。这个方子治这种病非常地好，它因为原来消化不良，那么发汗后，你大量丧失津液影响到胃，造成它腹胀满。我们说了这个津液来源于胃，你健胃也生津液，可是津液大量亡失也影响胃虚，它互相影响，所以它本来胃就不好，由于发汗之后，产生虚胀虚满发生。
那么这个方子主要是健胃，人参、半夏、生姜、甘草都是行气健胃、去水饮，另外再加厚朴消胀，是这么一个方剂。这个病有时候也遇到，不一定是说发汗之后遇到这么一种虚胀虚满，不是的，在临床上常有的，它就是个虚胀虚满，这时你按它腹啊没有腹水，没有，但是肚子挺大，咱们说这是气胀。
我是遇到这么一个人，这个人从上海来咱们这来看的，这已经好几年了，那时还有个石家庄白求恩医院西医大夫跟着我，那个人是上海人，来了肚子是挺大，我看也挺大，我寻思是不是有腹水呢，我让跟着我实习的人，你看看这个人有腹水吗，它检查半天说没有，它就是气。我就给吃的这个药。它吃完就好了，它也是多少年就不好。
所以这个方剂呀是健胃消胀的药，当然是多少有些恶心，你看这生姜用多少？用半斤的分量，有半夏、生姜，哪有没恶心的。它是腹胀满不欲食，有些欲呕，这个时候用这个方子非常好使。我们方才说了人参是健胃的，这个人参用的量并不大，因为心下痞硬不明显，这个病呢我遇到的就是这样，并不怎么心下痞硬，主要是上下全挺大挺胀，它吃了3付药，它的腰围下去相当显著，吃几付药就好了，所以我们在临床上有很多的气胀当腹水了，那是越治越厉害，这个利尿是不行的。
这种病这个挺多的，不必发汗后，发汗后造成的这个呢，当然更行了。所以中医就讲辨证嘛，有这种情况就可以这么用，你像我们方才上面讲这个，苓桂甘枣汤，茯苓、桂枝、甘草、大枣这个药，也不一定在发汗后，凡是脐下悸，或者是少腹挛痛而有奔豚的这种情况，你用它就好使。这个临床上也常用的，所以它这个书啊，这些方剂在这个伤寒治疗的过程上，有些特殊的情况可以使用，这是第一点；第二点呢，这种方剂呀不在这种情况之下，合乎这种方剂的适应证候，你也可以用，哪一段都是的，你像麻杏石甘汤也不一定要在发汗后，得病来就是这种汗出而喘也可以用。我们读这个书啊不要死于句下。
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
厚朴（炙，去皮）半斤，生姜（切）半斤，半夏（洗）半升，甘草（炙）二两，人参一两。
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
此方用厚朴宽中除胀满，生姜宣通阳气，半夏开结降逆。此三味合用，除宣通阳气、疏理气机外，还有燥湿健脾作用，而且用量大；甘草配人参培补中土，恐壅滞不利于腹胀满，用量较小，巧妙调剂，达到恰到好处的治疗目的。
（引之胡希恕、倪海厦、胡要所伤寒论讲座）